demence senile   - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de Mr Giffard -

démence  sénile

Définition de la démence sénile: c'est un affaiblissement psychique progressif et global.

LES PERSONNES ÂGÉES ET LA DÉMENCE

On mélange souvent ce qui est du domaine de l'intelligence et ce qui est de l'affectif. Les troubles de l'apprentissage, du langage et des opérations mentales sont du domaine intellectuel. Mais la vie psychique inclut d'autres notions.

On trouve normal que la vieillesse rende gâteux, fasse perdre la mémoire, dans une évolution logique de la vie. On ne peut savoir actuellement si l'expression déficitaire résulte d'un manque ou d'un désordre. Rien n'autorise à dire qu'il n'y a pas de vie psychique inconsciente chez un sujet déficitaire: ainsi peut-il communiquer avec autrui par lapsus comportementaux ou actes manqués, par induction et on pourra travailler et analyser les projections, les réactions induites. L'entourage peut-être récepteur inconscient de la vie psychique du vieillard.

On n'a pas trouvé de correspondance entre une lésion, un siège de lésion et un type de comportement. Aussi est-il faux de dire qu'untel est dément sénile sur la seule vision de son déficit.

Le vieux, si on évite de penser à la démence, pourra faire penser à un psychotique grave, à un autiste par l'enfermement relationnel qu'il induit ou qu'on lui impose. Très vite l'orientation est faite pour les gens âgés et ils n'ont plus l'ombre d'un petit choix sur la maîtrise de tout ce qui fait leur vie.

Être autonome, c'est pouvoir être crédible. Le vieillard a une dépendance psychologique et une dépendance instrumentale. Il se présente tellement faible que l'autre se sent tout de suite responsable de son avenir. Il y a eu un transfert de responsabilité qui piège souvent l'entourage.

Rien ne nous autorise à dire que la dépendance est d'ordre neurologique, et quand bien même le serait-elle que l'on pourrait suspecter une somatisation. Alors plutôt que dire "comme un dément", on pourra dire "comme un autiste", laissant ainsi ouvert tout le champ de l'analyse, de l'écoute. Dans la démence comme dans la dépression de l'adulte par exemple, la relation à autrui est économisée.

Plusieurs hypothèses existent (génétique, fonctionnelle, causale...) concernant le rapport qu'il y a entre le comportement sénile et d'éventuelles lésions neurologiques. La découverte de ces dernières années, à propos de la démence sénile, c'est qu'on ne sait pas ce que c'est. Beaucoup de théories tentent d'appréhender la démence, et l'expliquent d'une manière soit évolutionniste, soit psychique, soit encore psychosomatique. Il se pourrait par exemple que, arrivé à un certain âge, les travaux de deuil deviennent trop prenants, envahissent trop le cerveau qui refuserait d'en assumer la charge en se déconnectant progressivement.

Il faut compter avec l'ambivalence des familiers: quand ces derniers sont devenus responsables d'un vieux, la solution est le placement, avec transfert des responsabilités et de la culpabilité. Les familiers sont empêtrés dans leur ambivalence. Quand l'institution prend en charge la vieillesse et la mort, elle protège en fait l'entourage du vieux de la peur d'être responsable de sa déchéance, et de l'angoisse liée à son agonie et à sa mort.

LE SOIN

Le maître-mot est la re-narcissisation. Il faudra offrir à la personne âgée une écoute, en tant que fonction anti-stress. Le vieillard se fera à l'idée que c'est arrivé (la dépendance, la régression, l'hospitalisation... etc.), et pourra, en en parlant lors d'entretiens infirmiers par exemple, l'incorporer dans son psychisme. Il faut un cadre pour qu'il ne se sente pas soumis à la volonté de l'autre. Il est trop fragile pour prendre le risque d'une relation dans laquelle se joue la rivalité.

Le vieux a besoin d'être garanti, d'éprouver la solidité du cadre, du soignant, de se prouver qu'il est vivant pour pouvoir accepter de se risquer au soin.

Les thérapies de groupe sont celles qui ont le plus apporté dans le soin aux personnes âgées, à condition qu'une analyse systémique ait lieu. Cette analyse doit tenir compte de tous les individus et des évolutions dans l'interaction entre le patient, sa famille, son entourage (les voisins par exemple), ainsi que les défunts. La question est: "à quoi sert le symptôme dans l'économie relationnelle?". Il n'est pas question de supprimer le symptôme, mais de l'expliquer. Ainsi, même quand le symptôme demeure, il pourra n'être plus un problème, et l'incontinence par exemple deviendra un aspect de la vie de "Untel".

En psychiatrie, on sait soigner les gens mais on ne sait pas gérer les soins. D'où l'importance de poser des méthodes, des cadres dont on sera les garants. Il faut veiller à ce que le patient ne soit pas soigné "en pointillés". En gériatrie, il faut tout vérifier par soi-même car c'est le vieux qui prend le risque de l'oubli.

La prise en charge

Après avoir reçu un appel (d'un voisin, du concierge, de la famille...), le psychiatre a un entretien avec la personne pour voir si une hospitalisation est nécessaire. Ce seront souvent des désorientations qui auront fait appeler à l'aide, ou l'angoisse de l'escalier, la peur du gaz, une déshydratation... etc.

Après un travail auprès des familles, le sujet âgé pourra soit:

1. retourner chez lui avec mise en place d'un service d'aide à domicile (auxiliaire de vie, infirmière libérale, aide-soignante...), ou d'une hospitalisation à domicile ou encore d'un suivi par l'équipe soignante du CMP;

2. être orienté vers un placement familial ou une structure adaptée à la prise en charge de son déficit (maison de retraire médicalisée ou non, foyer logement, résidence pour personnes âgées... etc.).

Le suivi après l'hospitalisation aura pour but de décharger et de soulager la personne âgée ainsi que l'ensemble de l'entourage.

SIGNES DE DÉBUT

Ce que l'entourage remarque en premier: état dépressif, troubles du caractère avec délire chronique de persécution et baisse de l'intellect. On notera toujours des troubles de la mémoire, ainsi que des troubles de l'orientation temporo-spatiale avec une altération du jugement. On pourra alors pratiquer un électroencéphalogramme, suivi d'un scanner qui permettra de déceler une atrophie cérébrale. La mémoire de fixation est la première atteinte, le sujet revivant de manière privilégiée les scènes d'enfance, ou adoptant un comportement de fugue. Les troubles du comportement sont polymorphes et témoignent de l'absence d'auto-critique (négligence de soi, actes illogiques, troubles du sommeil et des pathologies des conduites alimentaires... etc.). Les troubles intellectuels, véritable noyau démentiel, traduiront le déficit global (les opérations mentales de base comme la lecture et le calcul seront longtemps conservées). Le cours de la pensée sera rapidement perturbé. Apparaîtront enfin des conduites pathologiques ou asociales.

Tout cela entraîne une désinsertion sociale. S'y associeront des troubles caractériels, des idées délirantes avec phénomènes hallucinatoires, des atteintes neurologiques ou cardiovasculaires...

Tous ces symptômes nécessiteront de pratiquer l'évaluation de la capacité mentale de la personne âgée.

Diagnostic différentiel : il faudra écarter une confusion mentale à l'atteinte plus globale, mais dont l'évolution se fera vers la guérison.

FORMES CLINIQUES

• Démence sénile pure et dégénérative, soit 30 % des cas. Le début est progressif et se manifeste par un syndrome de Korsakov avec fabulation et fausses reconnaissances. Il pourra y avoir un début aigu (confusion mentale). En période d'état on aura des troubles de mémoire des faits récents, amnésie rétrograde sur les 20 dernières années, désorientation temporelle, confusion des générations, troubles psychotiques (les idées de préjudice deviennent envahissantes), apraxies (amnésies motrices)... L'évolution est progressive;

• Démence sénile vasculaire, soit 20 % des cas. On observe un ralentissement intellectuel, des troubles de la mémoire globale, des troubles de l'humeur, des signes neurologiques, une aphasie (altération de la fonction psychique du langage), des troubles du champ visuel, une altération des réflexes... etc;

• Forme mixte, soit 50 % des cas. On y retrouve les signes des 2 formes cliniques précitées.

ASPECTS CLINIQUES

• Dépression. Sentiment de vide, solitude particulière, reflet de la perte des Objets internes. Présence d'anxiété par rapport à l'avenir, la maladie ou l'argent. Mépris de soi, plaintes somatiques masquant la dépression. Retrait social et fuite des contacts. L'évolution de la dépression est chronique. S'y greffent des troubles somatiques (cataracte, arthrose...), des réactions psychosomatiques (constipation, troubles sphinctériens), des états régressifs aigus, des tentatives de suicide. C'est une dépression d'infériorité. Le rôle de la personnalité antérieure est primordial: il existe un lien entre la frustration maternelle infantile et la dépression du vieillard (dépression anaclitique). C'est une crise de maturité: la libido se détache des Objets pour revenir sur le Sujet. Le grand intérêt pour le corporel traduit l'importance de l'angoisse de mort. Il n'y a pas de culpabilité dans la dépression du sujet âgé;

• Névrose de transfert. On observe une ritualisation progressive de l'existence, avec obsessions et phobies. Grand sentiment d'insécurité en rapport avec l'atteinte narcissique. Hypocondrie touchant le digestif. Angoisse de mort, neurasthénie, anxiété permanente... Ce sont des moyens de défense contre le stress dû au changement. Ils tentent de restaurer le narcissisme et de renforcer le sentiment d'identité. Les troubles psychiques seront l'agressivité, le mauvais caractère, les troubles de la mémoire, les troubles de la communication et du langage...

• Organisations caractérielles. Les troubles du caractère sont accentués;

• Conduites déviantes. Le contrôle du Moi sur les pulsions s'est affaibli, le rôle social diminue. Il y a destruction des critères de normalité et on pourra retrouver une composante agressive envers l'environnement, avec vols, destructions etc. Apparaissent des conduites régressives comme l'oppositionnisme, le puérilisme, l'adynamie aiguë, l'apathie, la grabatisation, l'agitation, la confusion mentale... il faudra toujours chercher le sens de ces conduites psychosociales;

• Conduites psychotiques. Bouffée délirante, accès maniaco-dépressif, mélancolie d'involution (absence d'inhibition et ébauche de critique), délire, puis chronicisation du délire (délires de préjudice, de jalousie, de persécution, de témoignage...).

Liens utiles: psychopathologies; dictionnaire de psychologie; état-limite, psychose, névrose; dépression: théorie et définition; théories et définitions freudiennes; théories et définitions lacaniennes.		Retranscription d'exposés oraux de Mr Ploton, fév-mars 87 écrits et mis en forme par Mr Dominique Giffard pour le site "Psychiatrie Infirmière" :  http://psychiatriinfirmiere.free.fr/, références et contact e-mail.
	Trois formes de dépressions : endogène, exogène, narcissique.	bibliographie

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