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psychosomatique - formation d'Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de D. Giffard -

L'approche psychosomatique est une manière de considérer la maladie somatique. On ne peut parler de psychosomatique qu'en présence de symptôme(s) somatique(s). Il faut remarquer que les patients reconnaissent volontiers l'origine psychologique de leurs troubles, et un stress par exemple est facilement désigné comme étant à l'origine d'une poussée de psoriasis. On parle de terrain à la maladie. Lors des épidémies de peste, ne s'en sont sortis que ceux qui résistaient naturellement, les autres sont morts.

On confond sous le terme de psychosomatique, une approche dynamique de la maladie somatique, une approche plus humaine du patient. Or, il s'agit d'une science à la définition stricte, où la relation entre le psychologique et les manifestations somatiques est théorisée.

Le groupe "BALINT" tente de faire prendre conscience aux médecins que la relation entre le soignant et le soigné participe aux soins et aux symptômes. Ce grand mouvement d'humanisation au sein des hôpitaux a transformé l'approche somatique. Pourtant peu de médecins ont participé aux groupes BALINT: "Il s'agit de repérer des altérations psychologiques particulières au niveau du caractère ou dans la structure chez des malades somatiques, en vue de gagner en efficacité thérapeutique par des corrections ou des explications".

L'approche psychosomatique est ambitieuse parce qu'elle prétend résoudre le problème étiologique de la maladie et relègue les médecins traditionnels à des rôles empiriques de "charcutiers".

GRODDECK, qui a créé le terme de "ça", a voulu désigner quelque chose de plus pulsionnel, de plus violent que l'inconscient Freudien. "Nous sommes agis par le ça. Il s'agit d'une force qui est en nous et qui dirige le somatique ainsi que tous les processus inconscients".

REICH a abordé le problème du cancer dans une approche psychosomatique. Sa théorie est que le refoulement sexuel est à l'origine des troubles. Il a cherché toute sa vie la présence d'une hormone, "l'orgone", qui provoque le cancer, hormone elle-même provoquée par le refoulement sexuel.

VALABREGA pense quant à lui que le symptôme psychosomatique est lié à l'hystérie. Mais dans l'hystérie il n'y a pas de lésions organiques tandis que la maladie somatique se révèle par ses lésions.

Le sujet psychosomatique souffre d'une atrophie de l'imaginaire (grande difficulté ou incapacité à symboliser les conflits).

On note chez eux une singularité dans la relation d'Objet, une pauvreté du dialogue avec pensée opératoire sans objet vivant, sans aucune attache apparente personnelle et grande indifférence, une carence des symptômes névrotiques d'aménagement (personnalité "état limite"), des manifestations mimiques en remplacement du symptôme, des formes d'inertie menaçant la poursuite des entretiens, des fantasmes refoulés... etc.

Le problème de fond de la pensée opératoire est une absence de vie imaginaire. A ce niveau, le patient psychotique est totalement à l'opposé de ce fonctionnement puisqu'il produit, mais de façon infernale, du délire.

On regroupe sous ce terme tous les troubles somatiques qui comportent dans leur déterminisme un facteur psychologique intervenant de façon essentielle dans la genèse de la maladie. On doit observer des altérations anatomo cliniques, ou biologiques (ce qui veut dire qu'il doit y avoir présence d'une lésion dans le corps).

Il semble que l'élément fondamental, à l'origine de toutes les maladies (qu'elles soient somatiques, psychosomatiques ou psychiatriques), soit l'angoisse. Lors des crises existentielles comme la mise à la retraite ou le vécu d'un deuil, le corps tombe plus souvent malade. Mais est-ce la personnalité de base qui place l'individu dans une condition de stress, ou bien est-ce la pression sociale qui touche la personnalité de base? La maladie psychosomatique est peut-être un symptôme hystérique réactualisé, une nouvelle forme d'expression hystérique...

Hypertension:	la personne est d'un côté dépendante et passive, et de l'autre côté, elle a le désir de dominer et de contrôler. Cela masque toutes ses tensions agressives.
Infarctus:	on note une lutte permanente pour la réussite et le succès. Rivalité symbolique avec le Père. On observera alors l'ambition sociale, la peur de l'inactivité, la vulnérabilité lors de l'échec.
Ulcères:	personnalité "grognon", avec grand besoin de protection et de dépendance. Le sujet ira vers l'Autre pour se faire materner. Tendances orales frustrées. Apparaît hyperactif et ambitieux, avec besoin de relations familiales.
Asthme:	besoin permanent d'être rassuré par attachement à un personnage maternel. La frustration entraîne des attitudes caractérielles et un repli dépressif.

Les malades psychosomatiques ont des qualités relationnelles particulières où seule la description de leurs symptômes entre en jeu, de manière exclusive. Les données du discours sont impersonnelles, sans connotation affective. C'est un discours rationnel, méthodique, qui prend fin dès que les plaintes ont été exposées.

Pour le soignant, il y a impossibilité de provoquer chez ce patient des associations subjectives. On nomme ce genre de relation, vide de toute affectivité, la "relation blanche".

Le patient ignore l'Autre, et l'interlocuteur est uniquement un tiers témoin, comme le serait un magnétophone ou un appareil photo. Si en face du malade on reste silencieux, les plaintes vont augmenter. Le patient psychosomatique n'arrive pas à exprimer ses affects. Il a une pensée opératoire, son discours adhère aux faits matériels.

Notons que les plaintes seront ordonnées de façon chronologique, le malade précisant le jour et l'heure. Il agit ainsi efficacement sur les choses.

Son mode de pensée est tourné sur la rentabilité, évoquant la pensée obsessionnelle. Mais chez l'obsessionnel il y a une érotisation de la pensée, ce qui revient à dire que l'Objet érotique de l'obsessionnel névrosé est sa pensée, avec présence chez ce dernier de la notion de "pensée magique".

Le malade psychosomatique est sensible aux stéréotypies culturelles ("ça se fait!" ou "ça ne se fait pas!"). On dira de lui qu'il possède un Idéal du Moi collectif. Il est aussi très sensible aux pertes Objectales, dévoilant ici sa faille narcissique. On note enfin l'impossibilité du passage à l'acte.

Chez le malade psychosomatique ce sont les muscles lisses, les viscères qui sont atteints, et d'une manière générale tout ce qui est involontaire (système nerveux parasympathique). Il ne faut pas confondre avec l'hystérie de conversion où se sont les muscles striés, la musculature volontaire qui est touchée.

Le choix de l'organe ou de la pathologie n'a aucune signification. Le corps est la victime d'un dérèglement psychique. Notons à ce sujet que le symptôme psychosomatique y est insensé, il ne signifie rien, et traduit tout au plus la limitation des capacités fantasmatiques.

Actuellement, et de plus en plus depuis les années 2000, la maladie psychosomatique se développe aux dépends de l'hystérie de conversion, peut-être parce que le contrôle des émotions est beaucoup plus efficace car prescrit culturellement.