psychose maniaco depressive ou PMD     - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de Mr Giffard -

 FORMATION DE BASE POUR SOIGNANT

 

psychose maniaco dépressive

 OU pmd

 

 

Le problème de base de la psychose maniaco dépressive (ou PMD) est la thymie, avec variations de l'humeur. On note une alternance de phases d'exaltation (manie) et de phases de dépression (mélancolie). Souvent on parlera de maladie bipolaire (plutôt que de PMD) pour caractériser la cyclicité et la périodicité de cette pathologie aux symptômes si contrastés.

 

Sans traitement, l'épisode maniaque peut durer jusqu'à 6 mois, puis arrive l'épisode mélancolique, avec inhibition psychomotrice, douleur morale et risque suicidaire. C'est à ce stade que le risque est le plus grand. C'est la forme typique de PMD, dite "bipolaire".

 

Existe aussi la forme unipolaire, avec accès mélancoliques peu durables et retour à la vie normale, de manière périodique.

 

On rencontre principalement 3 formes cliniques :

  1. La mélancolie délirante;

  2. la mélancolie stuporeuse;

  3. et enfin la mélancolie anxieuse.

 

Cette maladie est revendiquée par les biologistes, les endocrinologues, les psychiatres, les psychanalystes... etc.

 

En milieu hospitalier, les traitements sont:

- d'ordre organiciste, avec traitement par électrochoc (ou sismothérapie): la mélancolie en est l'indication majeure, mais les effets, rapides et spectaculaires, restent souvent de courte durée. La thérapie sera aussi à base d'antidépresseurs (sous perfusion ou per os), sels de lithium (normothymique)...

- et d'ordre analytique, avec écoute et accompagnement du patient au quotidien puis durant les moments privilégiés que sont par exemple les perfusions, aide à la régression, nursing, soutien et revalorisation narcissiques, analyse du matériel psychique transmis lors des entretiens et  des activités thérapeutiques.

Le milieu hospitalier permettra aussi la surveillance et la protection du risque suicidaire, très important durant les premières semaines.

 

 

LA PHASE MANIAQUE

 

Sémiologie

 

Le sujet se présente (à l'entretien ou dans le service) débraillé, le visage "pétillant", avec un contact facile. La chambre est en fouillis. On note une excitation psychique avec fuite des idées, accélération de la pensée (tachypsychie), trouble de l'attention, distractivité importante. Il y aura un décrochage permanent dans le discours du patient. Notons aussi l'hypermnésie avec résurgence de souvenirs spontanés. L'imagination est exaltée, à la limite du délire. Le langage est accéléré et le débit des mots rapide: il ne sert pas tant à communiquer qu'à évacuer le trop plein d'énergie pulsionnelle.

On aura aussi une exaltation de l'humeur, avec anticipation positive sans notion d'échec. Il existe chez le maniaque une excitation psychomotrice avec grande dimension de jeu. Son fonctionnement est entièrement ludique, pouvant amener des incidences médico-légales (attentat à la pudeur par exemple). Ainsi le maniaque pourra t'il avoir des libérations instinctuelles s'exprimant à travers le jeu.

Notons enfin le syndrome somatique avec troubles du sommeil (par exemple insomnie), hyperthermie (risque de déshydratation) et accélération de tous les métabolismes.

La manie est une maladie périodique qui s'inscrit dans la PMD.

 

Traitement

 

Il sera essentiellement chimiothérapique à l'aide de neuroleptiques sédatifs. L'étiologie de la PMD est très mal connue et les traitements agiront sur les symptômes pour faire stopper plus rapidement la phase maniaque ou la phase dépressive de la maladie. Chaque phase durera ainsi de 2 à 3 semaines au lieu des 6 mois sans traitement. On note l'existence d'un rythme qui n'est en rien altéré par les médicaments et dont on ne connaît rien. A l'heure actuelle seuls les symptômes sont traités.

 

 

LA PHASE DÉPRESSIVE

 

Aspect psychiatrique

 

Pour Karl Abraham : la dépression est une régression archaïque à un stade oral. C'est un désir inconscient de dévoration libidinale de l'Objet.

 

Pour Sigmund Freud : il est question d'un travail de deuil, du même type que chez le déprimé, mais il est interminable. Le mécanisme de la dépression se décompose en 3 stades: il y a d'abord la perte d'un Objet cher, réel ou fantasmatique. Vient ensuite l'intériorisation de cet Objet avec identification à lui. La troisième période est le stade d'ambivalence par rapport à cet Objet, avec mise en œuvre d'une haine destructrice. L'Objet intériorisé est à la fois aimé et haï. Sigmund Freud soulève les notions de répétition et de résonance chez ce type de patients: un petit évènement peut se répéter et se retrouver année après année.

 

Pour Mélanie Klein : elle introduit la notion de "position dépressive". Le nourrisson a conscience que sa mère est extérieure à lui. Il peut donc la perdre. C'est sa propre agressivité qui risque de provoquer le départ de sa mère, amenant chez lui une notion de culpabilité. La maladie nommée "dépression" est une reviviscence de cette période et de ce vécu.

 

Aspect biochimique

 

Les antidépresseurs tricycliques (touchant à la noradrénaline et à la sérotonine) empêchent la recapture des neuromédiateurs au niveau pré-synaptique. La dépression serait un trouble de l'échange synaptique, par manque de neuromédiateurs circulant.

 

Aspect chronobiologique

 

Un des symptômes de la dépression est l'insomnie (réveil précoce) et un des soins la privation de sommeil. En dehors de ces troubles du sommeil, les dépressifs ont un décalage de phase dans les stades propres au sommeil (les maniaques sont décalés dans l'autre sens). Une théorie serait que la dépression est due à un trouble de la perméabilité au sodium des membranes des neurones...

 

La dépression a aussi à voir avec l'hérédité.

 

Sémiologie 

 

On observe principalement :

Traitement

 

Le traitement antidépresseur n'agit pas sur tous les symptômes au même moment. Il agit au bout d'une semaine sur l'inhibition (le ralentissement), puis une semaine plus tard sur l'humeur. Ceci entraîne des risques de passage à l'acte et donc de suicide.

 

Mélancolie délirante : le délire du mélancolique est à thème de persécution, centripète (il part de la personne), à l'inverse du délire paranoïaque où tout converge vers le sujet;

Mélancolie agitée : ou anxieuse. Le ralentissement sera masqué par l'agitation.

 

Le traitement sera dans un premier temps essentiellement chimiothérapique, à l'aide des antidépresseurs: première génération à avoir été développée, les IMAO ne sont plus guère utilisés aujourd'hui (à cause de leurs graves effets secondaires, et des dangers liés à leurs interractions). Ils ont été remplacés par d'autres inhibiteurs intervenant sur la circulation des neurotransmetteurs. Actuellement on rencontrera assez souvent les tricycliques.

Effets secondaires des tricycliques : défaut d'accommodation, sécheresse de bouche, hypotension, constipation, tremblement, rétention urinaire...

Contre-indications des tricycliques : glaucome, adénome prostatique, troubles cardio-vasculaires...

Mode d'administration : en perfusion, à passer lentement. Puis per os (en comprimés ou en gouttes à avaler) au bout d'une semaine.

 

On pourra aussi utiliser le Lithium, qui est un stabilisateur de l'humeur.

 

Précisions

 

- La mélancolie est un versant grave de la dépression et s'inscrit dans la PMD. C'est alors l'opposé de la manie (les 2 pôles de la PMD).

- Il est difficile de distinguer un état d'anxiété d'un syndrome dépressif. Les notions de culpabilité n'apparaissent pas chez l'anxieux, ce dernier se posant plutôt en victime. Le déprimé est coupable, responsable. De même, les troubles du sommeil sont particuliers chez le dépressif qui aura tendance à se réveiller tôt le matin. Il ne se plaindra pas, ou alors de ne pas ressentir les choses. Le matin est le moment le plus difficile pour lui. L'anxieux aura tendance à se plaindre, sera asthénique le soir mais plutôt bien le matin.

- La dépression chez les personnes âgées aura souvent un masque organique. Dans ce cas le traitement sera antidépresseur.

 

Différenciation

 

PMD : psychose qui pourra n'apparaître que sur le mode dépressif (PMD unipolaire), ou bien avec alternance d'épisodes maniaques et dépressifs (pathologie bipolaire). Survient principalement chez le sujet jeune (premier accès avant 30 ans) sans qu'on ne remarque d'élément déclenchant (on emploie le terme "endogène"). Il y a un rythme entre les accès et entre chacun d'eux il n'y a pas de symptômes.

 

Dépression réactionnelle : névrose dont on note un élément déclenchant. C'est la "dépression exogène".

 

 

 

Liens utiles:

 PSYCHIATRIE INFIRMIÈRE : PSYCHOPATHOLOGIE ADULTE

Retranscription d'un exposé oral de Mr Réal, fév. 87

Écrit et complété par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière" : 

http://psychiatriinfirmiere.free.fr/,

références et contact e-mail.

Analyse de Mélanie Klein intitulée

"Psychose et phase infantile dépressive".

 PSYCHOSE ET PHASE INFANTILE DÉPRESSIVE

bibliographie

 

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