nevrose infantile    - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de Mr Giffard -

 FORMATION DE BASE POUR SOIGNANT

 

NÉVROSE INFANTILE   ET

ORGANISATION NÉVROTIQUE

 

 

 

INTRODUCTION

 

Il faut bien noter l'extrême plasticité des symptômes de l'enfant, plasticité due au remaniement constant de la croissance. La pathologie névrotique présente donc chez lui des aspects parcellaires et variables, rendant floues les limites entre "normalité" (inhérent à l'évolution habituelle vers une sexualité adulte) et "anormalité" (notion de souffrance importante, et cristallisation du comportement).

 

A ce propos, il est intéressant de distinguer 4 degrés dans l'approche conceptuelle des névroses infantiles, et allant du moins au plus pathologique.

  1. Immixtion dans le développement : ce sont des carences à un âge où le Moi n'est pas assez développé, mais créant des situations de nature à empêcher son développement harmonieux. Ces carences laissent parfois des points de fixation faisant craindre de futurs conflits névrotiques.

  2. Conflits de développement : inévitables, ces conflits peuvent ne laisser aucune trace ou alors s'inscrire de manière pathologique en prémices d'une névrose constituée.

  3. Conflit névrotique : c'est un conflit interne entre le ça, le Moi et le Surmoi. Le développement psychologique ne le fera pas disparaître.

  4. Névrose de l'enfant : c'est une tentative psychique pour faire entrer dans une seule structure tous les conflits névrotiques précédents.

 

Si l'accession à une forme d'organisation névrotique est inévitable dans le développement de l'enfant -on parle alors de "névrose infantile"-, certaines structures inhibent complètement et empêchent l'évolution psychique -on parlera cette fois de "névrose de l'enfant"-. 

 

La névrose proprement dite est due à l'impact de processus psychotiques précoces. Le symptôme névrotique a valeur de symbole et de compromis. Avant la période de latence, on parle de conflictualisation prégénitale (pré-névrose ou pré-psychose). Chez l'adolescent, l'après-coup et la ré-élaboration fantasmatique permettent souvent la remise en place d'une organisation névrotique plus (ou mieux) adaptée

 

 

PSYCHOPATHOLOGIE DES CONDUITES NÉVROTIQUES

 

Le concept de "névrose infantile" est une reconstruction théorique adaptée à l'enfant d'une structure névrotique déjà théorisée chez l' adulte. La névrose de l'enfant est-elle identique à celle de l'adulte? Il est difficile de distinguer les différentes névroses chez les enfants mais néanmoins on remarquera des conduites pathologiques variables en fonction de la croissance et des interactions avec l'environnement. Il faudra veiller à ne pas se servir des reconstructions de Freud sur la névrose infantile, qui est un modèle méta-psychologique, un modèle qui explique la névrose de l'adulte mais qui n'est pas une réalité clinique que l'on peut observer chez l'enfant.

 

On pourra aborder le sujet de deux manières: soit par la conduite pathologique (à travers les symptômes), soit par l'organisation psychique (à travers la structure sous-jacente). La façon dont l'enfant exprime sa souffrance interne est très différente de celle de l'adulte. Les plaintes sont souvent centrées sur le corps, et sa souffrance s'exprimera par un comportement "gênant" ou bien silencieux.

 

Mais à la base de toute conduite névrotique il y a d'abord l'angoisse.

 

 

Angoisse et anxiété

 

L'anxiété se définit comme une affect pénible avec attente d'un événement imprévu vécu comme désagréable. L'angoisse est une peur sans objet souvent accompagnée de manifestations somatiques. La peur est liée à un objet ou à une situation précise qui a déjà été vécue, de façon réelle ou imaginaire. La conduite pathologique sera, pour l'enfant, une manière de lui éviter cette angoisse. Quand la tension est menaçante, l'angoisse se déclenche et les manifestations cliniques en sont variables. L'angoisse survient quand l'équipement maturatif est défaillant ou inexpérimenté.

 

- Manifestations préverbales (du nourrisson) : l'angoisse se manifeste par des cris et de grandes décharges motrices, par des caprices, des refus, de l'hostilité envers la mère... Mais pour remarquer l'angoisse, il faut que l'adulte la perçoive, et cela dépend donc de ses capacités. On observera certaines fois des convulsions. L'angoisse en face du visage étranger est une réaction normale plus ou moins marquée et évocatrice, mais si son absence totale peut révéler l'autisme, son excès pourra aussi bien évoquer une psychose symbiotique. On verra dans ce cas des yeux hagards, une hypertonie avec agitation des membres inférieurs, des cris stridents... Noter aussi les conduites somatiques.

L'évolution de cet état dépend beaucoup de l'entourage. La compréhension du père, les liens du couple sont ici très importants.

Au niveau des troubles du sommeil, les angoisses d'endormissement traduisent la sensibilité de l'enfant à la présence ou à l'absence de sa mère.

 

- Manifestations post-verbales : l'enfant vit avec un sentiment d'appréhension qui se manifeste par une vague inquiétude sur sa santé. Il y aura des épisodes d'angoisse aiguë déclenchés par des événements extérieurs (changement d'entourage, de classe, déménagement...). Plus l'enfant est jeune, et plus l'aspect psychosomatique sera important (vomissements, céphalées, mal de ventre...). Seule la présence d'un parent pourra calmer l'enfant dans ces moments de crise.

 

Plus tard, vers 11 ou 12 ans l'enfant extériorise son angoisse non pas en parlant mais en agissant (colère, vol, fugue, conduite addictive...). Il n'y a pas extériorisation de l'affect par la parole et devant de telles manifestations l'adulte devient anxieux, créant une spirale relationnelle angoissante. Il faut au contraire contenir l'angoisse pour calmer l'enfant, voire pratiquer une contention physique ferme et bienveillante en limitant sa destructivité. On notera aussi des manifestations hypocondriaques, fréquentes et normales chez tout jeune enfant. Plus il grandit et moins il exprimera par le corps son angoisse. S'il continue néanmoins à le faire (expression de l'angoisse à travers des symptômes de fatigue, douleurs...) cela signifie très souvent qu'il y a un contexte somatique dans la famille, comme par exemple une attitude hypocondriaque des parents, de la mère, ou un aspect culturel particulier transmis de manière privilégiée.

 

L'angoisse est soit une réponse (en tant que signal d'un danger), soit une donnée constitutive de l'émergence de l'individu. Tout enfant ne devient autonome que dans le conflit. Mélanie Klein envisage le conflit dès la naissance entre le désir de vivre et le désir de mourir.

 

 

Conduites phobiques

 

La phobie est une crainte non justifiée d'un objet ou d'une situation dont la seule confrontation est pour le sujet source d'une réaction intense d'angoisse. Il tend à utiliser alors une stratégie défensive qui peut être la conduite d'évitement, l'utilisation d'un objet contra-phobique, la technique de la fuite en avant... 

Il est parfois difficile de distinguer la peur de la phobie. Vers 8 ans apparaît la peur de la mort, avec des craintes hypocondriaques. La réponse de l'entourage jouera un rôle déterminant, amenant l'enfant à dépasser sa peur. Autrement, la phobie s'installe avec envahissement du Moi par une peur irraisonnée capable d'entraver ses possibilités d'évolution.

 

D'une manière générale, quand il y a eu mentalisation, la peur devient phobie. Chez l'enfant, la peur signifie l'existence d'un sentiment d'individualité.

 

Il y a deux types de phobies :

  1. Phobies archaïques pré-génitales, avant 2 ou 3 ans. Ce sont les angoisses les plus fréquentes, avec peur du visage étranger, témoignant de la reconnaissance du visage de la mère et de la perception du manque, peur du noir... Il n'y a que la présence de la mère qui puisse rassurer l'enfant car il n'y a pas encore accès à la mentalisation. C'est aussitôt la détresse, sans contre-investissement, amenant néanmoins des bénéfices secondaires. Ce type de phobies se retrouve chez les personnes psychotiques;

  2. Phobies de la période oedipienne, de 2 ou 3 ans à 6 ou 7 ans. A partir de la résolution (plus ou moins efficace) du conflit Oedipien, un travail psychique a eu lieu, avec élaboration symbolique. La nature des situations phobiques en sera plus vaste. On observera plusieurs thèmes possibles, comme les animaux (souris, loups, araignées...), les éléments naturels (éclairs, orages...), les paysages urbains (grues, portes cochères...), les personnages (barbus...), les personnages mythiques (fantômes, vampires...), les situations (le noir, le vide, la solitude, l'enfermement...), les maladies, précurseurs obsessionnels (saleté, microbes...), le scolaire... etc. On notera aussi la présence de bénéfices secondaires amenés par ces phobies.

 

L'évolution va en général vers une atténuation aux alentours de 7 ou 8 ans, ou même vers leur disparition complète. Parfois certaines phobies se manifestent jusqu'à l'adolescence et au delà. Quand elles se fixent on peut dire que l'entourage y est pour quelque chose, soit par une compréhension excessive du trouble de la part des parents, soit par l'adoption de leur part de phobies.

 

Cas du petit Hans : cet enfant a peur de sortir dans la rue de crainte d'être mordu par un cheval. L'analyse révèle qu'il s'agit d'un déplacement du père au cheval, de la crainte qu'il ressent. L'enfant a peur d'être mordu, déplacement de la peur d'être puni par le père pour avoir des désirs envers sa mère. Il a recours au déplacement symbolique qui lui apporte des bénéfices secondaires comme par exemple rester à la maison près de la mère, susciter l'attention bienveillante et protectrice du père... Ceci permet aussi de lutter efficacement contre l'angoisse, et les possibilités de maturation et d'évolution ne sont pas entravées.

Le cas du petit Hans est à la fois un exemple de névrose de l'enfant, l'exemple classique de la névrose infantile et le prototype du développement normal de l'enfant: cela souligne toute la difficulté à définir la pathologie chez l'enfant. Le terme même de "névrose infantile" reste donc très ambigu...

 

 

Conduites obsessionnelles :

 

L'obsession est une idée qui assiège le patient, en l'occurrence l'enfant, avec un sentiment de malaise anxieux dont il ne peut se défaire. L'enfant aura deux façons de réagir, soit par le rituel qui est une compulsion à agir contre laquelle le sujet lutte avec angoisse (c'est la "conduite agie"), soit par la mentalisation sous forme de pensée ou d'idée obsédante. Notons que l'enfant présentera plus souvent des rituels que des idées obsédantes. Les parents sont souvent eux-mêmes obsessionnels.

Le premier stade des conduites obsessionnelles arrive au cours de la phase anale avec l'accession à la propreté. L'attitude de l'entourage peut être source de fixation. En arrivant à la phase oedipienne certaines ritualisations peuvent servir à maîtriser l'angoisse, avec par exemple les rites de se faire border, raconter une histoire... Ce sont des conduites banales à cet âge-là. Les tics peuvent être associés à des symptômes obsessionnels. Freud pensait que la névrose obsessionnelle vient du fait que la maturité du Moi est en avance sur les besoins pulsionnels que le Moi réprouve, ce qui explique les mécanismes de contrôle, d'isolation ou d'annulation rétro-active, que l'on retrouve effectivement dans les mécanismes de défense du Moi.

 

La période de latence est à ce niveau une phase caractéristique puisqu'il y a une poussée du Moi alors que les besoins pulsionnels sont plus discrets. C'est l'époque des collections, des rangements, du sens de la propreté ou au contraire du fouillis, du refus de se laver. Ces traits n'entravent en rien la maturation de l'individu mais il peut y avoir néanmoins la greffe d'une fonction névrotique (sa fixation), ou l'utilisation de ces conduites obsessionnelles dans l'ultime ressource de cohérence de l'individu. Sa personnalité pourra à tout moment voler en éclats et seuls ces mécanismes de défense l'empêcheront de tomber dans la psychose.

 

 

Conduites hystériques :

 

Les symptômes des conduites hystériques se rencontrent rarement chez l'enfant de moins de 10 ans. Il n'y a pas jusqu'à 14 ans de prévalence de sexe. La fréquence augmente, et cette fois surtout chez la fille, à partir de 14 ou 15 ans. Chez l'adolescent, la symptomatologie hystérique est proche de celle de l'adulte.

 

Il convient de distinguer de l'hystérie les symptômes suivants :

Les manifestations de l'hystérie pourront présenter parfois des phases aiguës. On verra ainsi des crises de tétanie, des fugues, du somnambulisme, une amnésie d'identité, un dédoublement de la personnalité... Tous ces symptômes sont dits hystériques par comparaison à la symptomatologie adulte mais ils demeurent très souvent anodins en ce qui concerne l'enfant. Notons que les symptômes hystériques de conversion sont rares chez l'enfant et atteignent, quand ils existent, l'appareil locomoteur ou les appareils sensoriels (mutisme, cécité...). La personnalité hystérique infantile majorera le besoin d'être vu, d'être aimé, et amplifiera l'égocentrisme... Ce sont des comportements néanmoins habituels chez tout enfant.

 

Au niveau psychopathologique on pourra dire que c'est en quelque sorte l'inverse de l'obsession. Les pulsions libidinales seront trop intenses face à un Moi incapable de faire face. Le corps est alors saturé d'élans libidinaux. On remarquera souvent une attention accrue de la mère sur son enfant, et là est le principal bénéfice secondaire, sinon le seul.

 

Inhibition :

 

C'est un symptôme très courant, principalement au niveau scolaire et qui s'exprimera socialement ou mentalement.

L'inhibition est l'expression d'une limitation fonctionnelle du Moi dans le but d'éviter un conflit avec le ça. Cela permet d'éviter, au moyen d'un compromis, la confrontation avec les pulsions libidinales, vécues comme angoissantes. L'inhibition est un refoulement massif et inconscient pour protéger le Moi trop fragile.

 

 

LA NÉVROSE DE L'ENFANT

 

Pour qu'il y ait névrose il faut qu'il y ait un ensemble de symptômes variables se maintenant dans un cadre de développement satisfaisant. La névrose caractérisée se constitue en deux temps, avec premièrement des manifestations névrotiques variées à la période oedipienne, et deuxièmement éclosion de la névrose au cours de la puberté. Durant la latence, on observera des manifestations du caractère, de l'inhibition...

 

 

Période oedipienne (5/7 ans)

 

La névrose se manifeste par une symptomatologie phobique bruyante avec troubles du sommeil, difficultés alimentaires, grande instabilité, et parfois apparition de rituels. Ce qui est important c'est de savoir si le développement de ces troubles permettra le développement de la maturité, car un retour au pré-génital est toujours possible. Dans la phobie en particulier on observe une régression avec quelques traits obsessionnels.

 

 

Période de latence

 

On pourra trouver deux types d'organisations, présentant soit un repli pulsionnel avec inhibition intellectuelle et trouble discret du comportement, soit des conduites obsessionnelles avec symptômes obsessionnels francs et rigides. Il faudra toujours se poser la question d'une organisation psychotique sous-jacente.

 

La névrose se différencie de la psychose sur ces trois notions :

  1. il y a la conscience de la morbidité des troubles,

  2. il n'y a pas la perte du sens de la réalité,

  3. il n'y a pas de confusion entre réalité extérieure et réalité intérieure.

Comme nous l'avons vu, chez l'enfant la névrose aura un aspect différent de chez l'adulte, et sa symptomatologie évoluera en fonction du niveau de maturation, suivra en quelque sorte le réaménagement pulsionnel à chaque stade. Pour étudier la névrose de l'enfant il faut donc prendre un abord évolutif, et non pas structurel. Attention à ne pas confondre "névrose infantile", organisatrice de la personnalité (c'est le conflit central lié au problème oedipien et structurant l'individu) et "névrose de l'enfant", qui désigne véritablement la pathologie.

 

L'évolution des symptômes se fera en suivant l'enfant durant un certain temps. On notera les caractères cliniques comme l'intensité, la fréquence et la persistance des troubles, et les critères dynamiques (ou son évolutivité) comme l'aptitude ou non à progresser, les anomalies du développement, les types d'angoisse traversés... Il faut bien avoir à l'esprit que la névrose de l'enfant est une affection psychogène où les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire, même récente, du sujet. Cela constitue un compromis entre le désir et sa défense.

 

 

Psychodynamique

 

Les troubles de la dimension temporelle sont à comprendre comme étant un refus d'en savoir quelque chose au niveau des origines. Dans le "je ne sais pas" scolaire du névrosé enfant, traduisant son inhibition intellectuelle, on peut entendre "je ne sais rien du sexe", et aussi "je ne sais rien, car j'ai tellement envie de savoir par rapport au sexe que je ne perds pas de temps à savoir autre chose". La névrose, c'est se situer dans le désir de l'autre. On a tous eu une période d'hallucination précoce. Halluciner permet d'attendre la mère. On a tous halluciné le sein, et quand on est adulte on hallucine les gens qu'on a perdus. Or, le premier objet perdu fut bien le sein.

 

- L'angoisse par rapport au Surmoi structure la névrose obsessionnelle.

- L'angoisse de perte de l'amour de l'objet structure l'hystérie.

- L'angoisse de castration structure la névrose phobique.

On parle parce qu'on a eu plaisir à le faire. Ce qu'il y a de fondamental dans le processus humain, c'est qu'un jour il y a eu plaisir à faire. Dans la thérapie il faudra continuellement travailler avec ce "plaisir à faire". La thérapie est finie quand les symptômes ont disparu, quand un jeu répétitif s'installe.

 

 

 

Liens utiles:

 PSYCHIATRIE INFIRMIÈRE : PSYCHOPATHOLOGIE ENFANT

Intervention orale de Mme Pechiney, octobre 1986.

(sauf "Psychodynamique", Mr Bonnet, nov 86)

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière" : 

http://psychiatriinfirmiere.free.fr/,

références et contact e-mail.

 

bibliographie

 

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