psychose infantile  - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - programme officiel enseigné sur 3 ans entre 1979 et 1994 -

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PSYCHOSES  INFANTILES   ET

ORGANISATIONS  PSYCHOTIQUES

Classification des psychoses : Psychoses précoces, comprenant: autisme et psychoses autistiques,  psychoses à expression déficitaire,  dysharmonies évolutives de structure psychotique; Psychoses de la phase de latence; Psychoses de l'adolescence (non traitées ici); Psychoses de l'adulte (non traitées ici).

 

1/ Psychoses précoces

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a) autisme et psychoses autistiques

- l'autisme primaire -

Son mode de début est difficile à préciser, et variable selon les auteurs. Néanmoins ce seront toujours des perturbations pathologiques précoces, c'est à dire avant 1 an, bien que les manifestations ne se remarquent souvent que plus tard. On observe alors des dysharmonies majeures, avec décalage de plus en plus évident entre l'émergence des fonctions perceptivo-motrices et leur défaut d'investissement. C'est en fait le décalage entre ce que peut faire l'enfant et ce qu'il fait réellement. Les parents ne sont en général inquiets qu'à partir de la deuxième année.

Au niveau clinique, nous notons:

•  De 1 à 6 mois des difficultés dans l'ajustement postural comme par exemple l'absence de posture anticipatoire quand l'adulte tend les bras, l'absence de mimétisme affectif, l'inadéquation de la position du bébé quand il tête, liée à un manque d'expression de plaisir ou un regard vide;

• Après 6 mois, l'enfant est passif, indifférent aux stimulations maternelles ou aux bruits. Il n'y a pas de manifestations de plaisir ou de déplaisir, ou alors on note un déplaisir intense et inconsolable.

A ces âges-là, plus la mère comprendra son bébé et sera proche de lui, plus les troubles du petit seront longtemps méconnus. Par-contre une mère qui ne comprend pas son enfant en parlera tôt et fera découvrir rapidement la maladie.

Notons que l'observation de ces troubles ne signifie pas forcément que l'enfant soit psychotique, ou autiste.

Il arrive que l'enfant acquière parallèlement la station assise, le contrôle sphinctérien, la marche, la préhension etc... au même moment que les autres; Seulement de sa part il y aura un manque d'intégration de ces fonctions.

Le tableau constitué révèle plusieurs particularités.

• Isolement: il est extrême. L'enfant reste immobile, ou déambule sans motif apparent. Il est indifférent aux sollicitations. Il ne considère pas les personnes, se laisse guider sans participer mais refuse l'intrusion de tout contact. Ce repli est une défense contre l'angoisse occasionnée par la relation. Quand l'angoisse est perçue, elle se manifeste par de l'agitation, des impulsions, de l'automutilation ou encore des stéréotypies, un blocage catatonique, en fait tout ce que peut faire l'enfant autiste quand il s'exprime. La communication avec l'Autre est trop dangereuse et il existe réellement un refus intentionnel de communiquer. Ces enfants investissent des objets partiels. Notons à ce propos que l'eau est un bon support de relation, ainsi que tout rituel. La façon dont l'enfant utilise la main de l'autre, un regard absent sont encore pour eux une manière de s'exprimer. Ils semblent ne pas entendre, de telle sorte qu'on peut évoquer (à tort) le diagnostic de surdité. La sensibilité à la douleur est perturbée;

• Troubles du langage : il peut y avoir soit une totale absence de langage, soit son apparition qui se fait en retard, mais n'a pas de valeur de communication: écholalie, babillements...

• Aménagement de l'espace : recherche de l'identique, besoin de maintenir des repères dont l'enfant vérifie la présence très régulièrement;

• Stéréotypies et sensations : gestes étranges, répétés et vides de sens, chargés de soulager l'enfant de son angoisse, comme par exemple remuer les doigts devant le visage, bouger les épaules, tourner sur soi, marcher sur la pointe des pieds, se balancer...

• Capacités perceptivo-motrices intactes : mémoire conservée, propreté, marche, nutrition, intelligence... Notons que dans l'autisme primaire, les enfants ne demandent pas à manger et se laissent gaver. Notons aussi que d'une manière générale les autistes sont excessivement intelligents.

Dans l'évolution, on distinguera l'autisme primaire (forme calme, traitée ci-dessus) de l'autisme secondaire (forme agitée) et des psychoses autistiques (psychose symbiotique et forme intermédiaire).

- l'autisme secondaire -

On observe chez les bébés des comportements normaux jusqu'à ce qu'un évènement traumatique survienne. Les parents se rendent alors brutalement compte que quelque chose ne va pas. Mais il semble que ces évènements déclenchants ne fassent que révéler ce qui ne se voyait pas. L'enfant devient alors instable, sans se permettre de répit, avec beaucoup d'agressivité (à l'inverse des autistes primaires), de stéréotypies, de tournoiements. On peut voir qu'ici l'isolement se manifeste dans l'agitation, et l'enfermement dans le mouvement.

- les psychoses autistiques -

Nous distinguerons 2 formes : les psychoses symbiotiques et les formes intermédiaires.

1. Dans les psychoses symbiotiques, le premier développement est dit "normal". Une désorganisation survient vers 2 ans à la suite d'un évènement minime vécu comme traumatisant. Ce pourra être une séparation maternelle temporaire, une hospitalisation, une douleur, une maladie etc... L'état psychique se transforme, l'enfant perd ce qu'il a acquis. Affectivement, on observe un désintérêt total, et un arrêt d'investissement dans le langage. L'enfant devient hypotonique, flasque. Pourtant, dés que la mère se sépare de lui, il ressent une angoisse intense et catastrophique. La présence de la mère a donc une action calmante. Par ailleurs, l'enfant tyrannise sa mère, et celle-ci lui sert d'Objet contra-phobique. Notons que dans le cas d'une psychose symbiotique, et dans la mesure où la présence de la mère le rassure, l'enfant pourra tirer parti des nouvelles expériences (à l'inverse, un enfant autiste ne tirera pas parti des expériences nouvelles);

2. Formes intermédiaires : on remarque dans le fonctionnement de ces enfants des positions autistiques et des positions symbiotiques. On peut donc dire qu'il y a deux polarités, à savoir une polarité autistique où l'isolement est une défense, et une polarité symbiotique où la communication provoque une telle panique que l'enfant se colle à la mère.

Aussi peut-on dire qu'une des évolutions favorables sera, pour l'enfant autiste, de devenir symbiotique.

Notion thérapeutique

Savoir soi-même gérer l'angoisse que l'enfant provoque est thérapeutique car on lui communique le calme et la manière d'y parvenir. Dans l'isolement réussi, l'autre n'existe pas et l'enfant est rassuré, se sent sécurisé. Quand un autiste progresse dans la thérapie, il traverse des moments très durs (automutilations, agressivité...), et fait vivre cette violence à sa famille, son entourage.

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b) psychoses à expression déficitaire

C'est l'intrication d'une relation psychotique et d'une symptomatologie déficitaire. C'est en fait la conjugaison de symptômes rattachables à une déficience ou à un retard de développement de l'enfant, et de symptômes exprimant une 'façon d'être au monde', de réagir par le biais de comportements, d'attitudes ou de dires dont le caractère est psychotique.

Toutes les psychoses comportent, quand elles s'expriment, une réduction de l'efficience dans les premières années de la vie. Le potentiel est intact mais ne sera pas utilisé, et le déficit deviendra arriération au fur et à mesure du développement.

Mode de début : on note une dysharmonie dans le développement psychologique et relationnel, avec par exemple un retard électif au niveau du langage, ou un retard homogène sans trouble de la relation. Le début des troubles est parfois rattaché à un épisode affectif ou organique, avec éventuellement une réelle atteinte nerveuse. Mais dans tous les cas, il s'agit d'enfants qui ne présentaient rien de pathologique auparavant, du moins rien qui ait été décelé.

Le tableau constitué révèle plusieurs particularités.

• Troubles de l'alimentation : ce sont des manifestations constantes dans la sphère des conduites alimentaires pathologiques, avec refus total ou partiel de la nourriture, ou au contraire de la boulimie. On note des rituels d'alimentation de la part des parents pour stimuler l'enfant. L'anorexie semble être plus fréquente que la boulimie;

• Conduites sphinctériennes perturbées : l'acquisition de la propreté est retardée, avec énurésie, encoprésie, ou alors on observe un contrôle très précoce, qui a pour but principal de défendre l'enfant contre l'anxiété de se vider, de se morceler. Tous ces comportements traduisent des troubles des conduites excrémentielles;

• Anxiété (l'anxiété est un degré moins fort que l'angoisse): on notera de l'agitation avec stéréotypies et rituels déclenchés par une situation donnée. Exemples de rituels: masturbations, balancements... L'anxiété, ou plus encore l'angoisse sont toujours présents;

• Troubles du langage : on observera tous les cas possibles, du simple retard à l'absence totale de langage, en passant par la dysphasie, la stéréotypie et le néologisme. Il pourra aussi y avoir la difficulté ou l'impossibilité à dire "Je", ou "Maman", ou encore l'inversion des pronoms... Notons encore le mutisme, et le langage personnel compris de la seule mère...

• Troubles psychomoteurs : ils sont très fréquents. On pourra avoir un retard temporo-spatial, ou perceptivo-moteur, traduisant une altération du schéma corporel. On pourra observer aussi une dyspraxie (maladresses continuelles). L'enfant s'interdit toute expérience nouvelle risquant de le dépersonnaliser. Le retard persiste très souvent tout au long du développement. Ces comportements reflètent un refus d'acquisition au niveau des conduites psychomotrices;

• Troubles du comportement : ils se traduiront par de l'agitation, une instabilité importante et éventuellement un repli bref ou massif. Néanmoins ce repli sera moins important que dans l'autisme. On observera aussi des lubies, des bizarreries, de la colère, des actes pervers, des auto-mutilations réelles ou symboliques comme par exemple se taper la tête avec la main. Plus la communication est élaborée et plus les conduites auto-agressives diminuent. L'enfant a une incapacité à se différencier clairement dans la réalité. C'est quand il prend conscience de la séparation, de la différence, qu'il a des décharges de violence. C'est souvent en détruisant que l'enfant peut investir la relation, en cassant ses jouets qu'il reconnaît leur existence propre, et la sienne par la même occasion: car malgré la destruction, il "tient le coup" et conserve sa permanence.

Évolution

Chaque enfant est un cas particulier. Néanmoins on pourra distinguer 4 formes d'évolution.

1. Formes d'évolution progressive : le retard du début est imputé à une carence affective ou sensorielle. Les troubles psychotiques apparaissent tardivement. On parle alors de "psychotisation d'un processus déficitaire de base". Mais on pourra toujours se demander s'il s'agit en fait d'un enfant débile qui s'est psychotisé, ou alors si c'est une psychose déficitaire dont le caractère psychotique n'est apparu que tardivement. Autrefois ces enfants étaient nommés des "arriérés";

2. Formes très précoces : ces formes allient les deux tableaux déficitaire et psychotique;

3. Formes à versant psychotique : dans ces formes de psychose à expression déficitaire, le versant psychotique sera prévalent, et les déficits intellectuels seront imputables au déficit psychotique;

4. Débilité : certains enfants dépistés tardivement seront étiquetés "débiles" par manque de diagnostic.

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c) dysharmonies évolutives de structure psychotique

Cela concerne les enfants qui ont entre deux et trois ans. On pourra néanmoins retrouver ces dysharmonies plus tard mais il faudra alors tenir compte de leur évolution. Notons que l'on parle de retard mental quand l'enfant peut rattraper ce retard, et de déficit quand il ne peut y avoir récupération. La dysharmonie s'appuie sur trois notions.

1. Un déficit intellectuel : cette déficience peut être accentuée par des troubles de la sphère instrumentale (langage, motricité), par des perturbations relationnelles, des inhibitions. Si on pratique des tests de niveau, on obtient ici des résultats discordants;

2. Des troubles de la personnalité : ce seront des troubles du type de la névrose, ou de la pathologie du caractère, ou encore de type psychotique;

3. Une évolutivité : on parle de dysharmonie précoce avant 4 ans. On peut retrouver des éléments déficitaires, et la chronologie des acquisitions montre des ruptures, des arrêts de développement. Les perturbations relationnelles sont variables et toucheront la sphère de l'oralité, se manifesteront au niveau du sommeil, ou de la propreté. On pourra aussi observer de l'agressivité, de l'inhibition, de l'isolement, ou encore des phobies, des manifestations psychosomatiques... Après 4 ans, on observera l'évolution soit sur un versant névrotique, soit sur un versant psychotique. Le versant névrotique sera caractérisé par une anxiété plus nuancée, avec des manifestations de type phobique, obsessionnelle ou hystérique. Il y aura une inhibition avec conduites d'échecs, et des échanges sado-masochistes vis à vis de l'entourage. Notons aussi de l'asthénie, et de l'apathie. L'évolution de ces dysharmonies à noyau névrotique va vers une déficience intellectuelle et la disparition des troubles relationnels. Le tableau final sera celui du débile mental. Le versant psychotique sera caractérisé par un déficit intellectuel, et une anxiété envahissante, qui sous-tendent des phases d'agitation ou de retrait. Ce seront des enfants menacés fantasmatiquement, avec troubles importants du langage et de la motricité en lien avec le déficit et les troubles de la personnalité. L'enfant se repère mal et s'attache de façon contraignante à une personne. Ce sont des enfants qui passent par des phases de régression.

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Psychoses de la phase de latence

La phase de latence concerne l'enfant entre 4 ans et la puberté. Mais il faut bien noter que la phase de latence est un concept qui n'a pas de répercussion psychologique chez ces enfants. Il pourra s'agir soit de psychoses précoces qui continuent à évoluer, soit de psychoses qui se manifestent au-delà de 4 ans. Dans ce dernier cas, on notera une rupture de la courbe de développement de l'enfant, progressive ou brutale.

Néanmoins, comme on ne sait pas ce qui se passait avant, on peut penser que l'extériorisation de la psychose s'est faite tardivement, et qu'elle ne s'est alors révélée qu'à ce moment-là.

Ces enfants ont acquis le langage et ont été confrontés à un mode de vie familial et social assez développé. On pourra donc avoir toutes sortes d'éléments cliniques, comme par exemple des symptômes névrotiques, caractériels ou déficitaires.

Il n'en reste pas moins certains traits spécifiques à la psychose:

• Isolement et syndrome inhibition/dépression : cela pourra se traduire en cas d'autisme précoce, par de l'isolement dont l'évolution ira en augmentant. On pourra aussi avoir des perturbations du contact avec autrui, comprenant mutisme, phobies graves, conduites régressives (avoir peur de tout, adopter un comportement de bébé...), perte des modes usuels de communication, mise en évidence à l'école d'une mauvaise intégration groupale et scolaire. Il y aura alors peu d'intérêt pour le travail, un retrait ou de l'inhibition. L'apparence sera triste. Parfois l'échange avec les autres continuera mais avec toutefois une discordance dans les propos. Le refus observé à l'école se traduira à la maison par un refus de manger, de se laver... L'enfant s'enferme, ou erre dans l'espace. On pourra observer un retour à l'encoprésie, ainsi que d'autres sortes de régressions. Notons aussi une perte majeure d'initiative, de l'inhibition, de l'apragmatisme... Ainsi que de la dépression. Tout ce qui est nouveau provoque de l'angoisse ou de la tristesse;

• Instabilité et excitation psychiques : on notera une importante agitation hypomaniaque, avec difficultés de concentration, turbulence, incontinence émotionnelle, soliloques, manipulations incessantes d'objets... Mais les attitudes peuvent être élaborées, voire ludiques. On aura aussi de l'agressivité, de l'impulsivité, des colères et violences verbales ou gestuelles, des actes immotivés créés par le raptus anxieux (invasion de l'angoisse);

• Élaboration et expression fantasmatiques : ce sont des enfants qui rêvent, imaginent, pensent, mais on notera une certaine dépersonnalisation. Normalement, l'enfant sait, quand il joue, que c'est pour "faire semblant". Il prête aux choses une vie fantasmatique, et explique le monde naturellement, magiquement, avant de pouvoir passer à une explication scientifique. Chez les enfants qui ont une psychose de la phase de latence, on notera un décalage qui s'est opéré entre ce qu'il est "normal" de croire, et ce qu'il croit vraiment. On notera en particulier son adhésion à sa rêverie. Les troubles d'origine psychotique qui se manifesteront seront très difficiles à remarquer. L'enfant va subir de plus en plus son imaginaire, vécu comme réel, et qui prendra vite une tournure angoissante. Habituellement, l'enfant a besoin de jeux où il pourra exprimer sa toute-puissance, comme avec les "Pokemon" ou "Spider man". Mais il doit aussi les dépasser pour des jeux aux problématiques plus oedipiennes, comme la chasse au trésor, ou papa/maman. L'enfant psychotique ne fera pas cette démarche. On notera aussi un état de confusion onirique, où l'enfant ne sait plus où il en est. Le délire ne se retrouve qu'exceptionnellement avant la puberté. On observe par-contre des hallucinations (non structurées), des fixations imaginaires, des prononciations de mots en aparté... L'enfant semble lointain, perplexe, et tient des propos interrogatifs que les réponses ne satisfont pas. Dans les jeux, on aura beaucoup de fantasmes de morcellement, de destruction, avec une forte symbolique corporelle. Mais ce sera un jeu où l'autre n'a pas sa place. Idem pour les dessins.

• Anxiété et symptôme d'allure caractérielle et névrotique : rappelons que l'anxiété est une crainte névrotique, tandis que l'angoisse caractérise un ensemble de craintes et peurs plus archaïques, intenses et profondes. On note une certaine dépersonnalisation, accompagnée de phobies avec rituels de vérification. Ces phobies mettent l'entourage en état d'alerte, sans pouvoir contenir l'anxiété. Ceci caractérise la phobie, d'allure névrotique, mais profondément rattachée à la psychose (un enfant qui a des obsessions d'origine névrotique est seul à souffrir, et ça ne contamine pas l'entourage). Plusieurs éléments feront penser à la psychose. Ces symptômes pourront être les phobies scolaires, les phobies de l'empoisonnement, les tics, la coprolalie, les obsessions au niveau des idées, les phénomènes de ritualisation, la conversion hystérique, le passage à l'acte, la violence sans culpabilité ni demande de réparation, un aspect figé, des expressions discordantes par rapport aux affects exprimés...

• Troubles du langage : ce seront soit des troubles anciens dus à une psychose précoce, l'enfant grandissant avec ce retard, soit une psychose déclenchée à la phase de latence. C'est alors le cas de l'enfant qui devient mutique (mutisme secondaire), de façon totale ou partielle. Ce mutisme peut alterner avec d'autres symptômes comme l'anorexie, l'agitation, l'agressivité... L'enfant pourra continuer à faire de nouvelles acquisitions, avec une activité intellectuelle conservée. On pourra observer des phénomènes de régression du langage, de déformation des mots, d'altération de la syntaxe...

• Troubles psychomoteurs : ces troubles comprennent l'écho-praxie (gestes en mimique), les troubles de la mimique, la non-reconnaissance dans le miroir, les gestes précieux et maniérés. Il y aura aussi des troubles à type d'inhibition, comme ces enfants qu'on trouve gauches, maladroits alors que certains gestes sont très précis. On pourra aussi avoir des troubles psychomoteurs sur un secteur particulier (pieds, mains...): ces troubles renvoient à un schéma corporel perturbé. Les troubles psychomoteurs peuvent être durables et entraîner des altérations plus profondes, faisant penser à un déficit instrumental de base.

• Manifestations de la série déficitaire : en fait tout ce qui se rapporte à de l'inhibition intellectuelle, à un trouble de la compréhension...

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- programme officiel enseigné sur 3 ans entre 1979 et 1994 -

Liens utiles: stade anal; "hospitalisme"; thérapie de l'enfant; enveloppement humide; dictionnaire de psychologie; autisme: définition, pathologie et soin; distinction entre névrose, état-limite et psychose.		Intervention orale de Mme Dirheimer, sept. 86 Retranscrite par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière" :  http://psychiatriinfirmiere.free.fr/, références et contact e-mail.
	Témoignage: pourquoi la violence psychotique ?	bibliographie

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