soins psychiatrie article diplome unique - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - texte de Mrs Berthelier, Zireg et Pinagada -
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IL ÉTAIT UNE FOIS...
LES INFIRMIERS DE SECTEUR PSYCHIATRIQUE
Article paru dans l'édition du bi-mensuel "Soins Psychiatrie" n°216 de septembre 2001,
écrit par R. Berthelier, Z. Zireg et F. Panigada au chapitre "Histoire de la profession".
Détail des sources en bas de page (références auprès de "Masson éditeur").
Profession: infirmier psychiatrique ou infirmier travaillant en psychiatrie ?
That is the question... tant il est vrai que l'exercice infirmier en psychiatrie a connu un long cheminement;
Ici l'histoire permet de comprendre le présent et d'éclairer l'avenir de la profession des infirmiers exerçant en psychiatrie.
JADIS, AU TEMPS DES ALIÉNISTES ET DES GARDIENS
Au début était l'asile, avec ses aliénés, ses aliénistes et ses gardiens, ces derniers représentant essentiellement un "contenant physique" destiné à maîtriser les agités et à surveiller les autres, ceci avec une absence totale de formation comme de diplôme. Les gardiens des asiles, mal payés et mal considérés, étaient recrutés dans une frange prolétarienne de nécessiteux sans emploi. L'ouverture de la première école d'infirmiers en 1878 à "La salpêtrière" comme la motion du congrès de Bordeaux en 1903 ("l'instruction professionnelle du personnel secondaire des hôpitaux est absolument nécessaire...") n'y changeront pas grand-chose.
En 1910 une campagne de recrutement était lancée parmi les pupilles de la nation et, entre les deux guerres, les asiles bretons recrutent des ouvriers agricoles au chômage... Il est vrai que ces gardiens, à l'époque, travaillent souvent 24 heures sur 24 pour un salaire dérisoire et que bon nombre de médecins aliénistes considéraient leur formation comme inutile: au temps où l'administration de la douche thérapeutique était du strict ressort du médecin, l'infirmier n'était qu'un exécutant "bête et discipliné" des décisions médicales.
En 1922 apparaît un brevet de capacité professionnelle donnant droit au titre d'infirmier diplômé de l'état Français, obtenu après un enseignement de 2 ans. N'étant pas obligatoire, laissé à l'appréciation des établissements, il est peu suivi en raison des conditions d'exercice et de la dévalorisation de la profession.
Vient, avec 1936, le front populaire: la semaine de 40 heures et une meilleure couverture sociale améliorent la condition infirmière dans les asiles, rebaptisés hôpitaux psychiatriques en 1937.
Puis on découvre dans les années 50 l'univers concentrationnaire des hôpitaux psychiatriques et le sort qui est réservé aux malades mentaux au cours de la seconde guerre mondiale: 40.000 morts en France.
A cette même période a lieu la "révolution psychiatrique" avec la naissance de la psychothérapie institutionnelle, impulsée par une génération de psychiatres issus de la résistance: Daumezon, Tosquelles, Ey, Sivadon, Le Guillant... Ce courant de pensée est à l'origine de la véritable reconnaissance de l'infirmier psychiatrique, avec diplôme et rôle spécifiques. Jean Oury affirme à cette même époque que "le soignant n'est pas uniquement l'intermédiaire entre le médecin et le malade, mais un thérapeute ayant un rôle spécifique à jouer".
La circulaire de mars 1960 créant le secteur psychiatrique, la mise en place progressive de ce dernier à partir de 1970 et l'introduction des soignants psychiatriques dans les hôpitaux généraux vont venir conforter et préciser, dans le cadre d'un travail en équipe pluridisciplinaire, le rôle et la fonction des infirmiers psychiatriques [1].
NAGUÈRE... LES INFIRMIERS PSYCHIATRIQUES
Dans les années 70, la situation était claire, deux diplômes infirmiers à statuts inégalitaires coexistaient:
les infirmières diplômées d'état (I.D.E.), nimbées de l'auréole d'un passé prestigieux, expertes en actes techniques, réputées à la fois un peu soignantes et un peu bonnes sœurs, étaient dotées d'un diplôme national leur permettant d'exercer dans le service public comme dans le secteur libéral, censé être suffisamment polyvalent pour qu'elles puissent travailler dans n'importe quel service de spécialité, y compris en psychiatrie. L'absence d'un enseignement psychiatrique dans la formation des I.D.E. conduit Philippe Paumelle, créateur avec Serge Leibovici de l'association "santé mentale" du XIIIème arrondissement de Paris, à mettre en place un centre de formation dans lequel les infirmières D.E. recrutées suivaient une formation complémentaire de 2 ans destinée à leur fournir les bases théoriques de psychiatrie absentes et à les initier aux techniques de l'accueil, à l'écoute et à l'accompagnement des malades mentaux. De son côté, Yves racine, médecin-directeur de l'hôpital de Saint Alban, demande aux infirmières D.E. qui postulent un emploi, de passer leur diplôme d'infirmier psychiatrique, après 2 ans de formation à l'époque.
les infirmiers psychiatriques, futurs infirmiers de secteur psychiatrique (I.S.P.), pour leur part, n'avaient pas très bonne réputation, grevés qu'ils étaient de l'héritage du passé. De surcroît, leur diplôme, pour être reconnu au niveau national, ne leur donnait droit d'exercice que dans le strict cadre de la spécialité car la passerelle IDE-ISP était à sens unique: si n'importe quel I.D.E. pouvait travailler en tant qu'infirmier dans un service de psychiatrie, il n'en était pas de même pour les I.S.P. dans les hôpitaux généraux, où ils n'étaient embauchés qu'en tant qu'aides-soignants. L'un des arguments des I.D.E. pour refuser la parité, la différence de niveau de base, tombait peu à peu. En effet, si le niveau de recrutement requis en 1950 était celui de feu le certificat d'études primaires, ou l'a vu s'élever progressivement pour atteindre dans les années 80 le niveau bac, voire davantage. En l'espèce, le fait que les trois années d'études soient rémunérées a très probablement eu une fonction d'appel. Nonobstant, les I.S.P. n'étaient nulle part reconnus en tant qu'infirmiers à part entière, situation à dire vrai assez insupportable.
ENTRE TEMPS... L'ÉQUIVALENCE DES DIPLÔMES SE DISCUTE
Situation insupportable disions-nous, génératrice d'une revendication précise: une équivalence des diplômes et des champs de compétence, qui permette la mise en double sens de la passerelle entre les pratiques. Et c'est là que les difficultés commencent, avec probablement deux données distinctes mais complémentaires:
l'intervention et le poids de lobbies D.E. redoutant la concurrence pouvant naître d'une équivalence reconnue (consulter ici la lettre de mise en demeure de la Commission Européenne due à un dépôt de plainte des infirmières libérales);
et l'irruption dans ce champ revendicatif de la Commission Européenne. Cette dernière, on le sait, se soucie d'harmonisation: si les accords garantissent la libre circulation des personnes et des biens dans l'espace Européen, encore faut-il, pour qu'ils soient opérationnels, qu'il y ait d'abord harmonisation des diplômes et des champs de compétence. Ces accords ont tenu d'alibi au gouvernement français pour remettre à plat la formation infirmière et supprimer le diplôme spécifique des I.S.P. en lui refusant une réelle équivalence (consulter ici l'article de 1999 "équivalence des diplômes, une situation floue et incertaine").
AUJOURD'HUI, LE DIPLÔME UNIQUE ET LA POLYVALENCE D'EXERCICE
En octobre 1988, un protocole d'accord est signé entre le ministère de la santé et trois organisations syndicales représentatives (?), prévoyant la réalisation d'un rapprochement des deux filières de formation, en vue de la création d'un D.E. pour les soins généraux comme pour les soins psychiatriques. Ce rapprochement était déjà amorcé dans le cadre du programme de formation ISP après 1979, avec en première année un contenu commun aux deux formations portant sur l'étude de "l'homme sain". Un groupe de travail, réuni de septembre 1988 à avril 1990, s'est prononcé, à une large majorité, pour un D.E. unique donnant droit à un exercice polyvalent. La nouvelle formation a été mise en place à partir de septembre 1992: le diplôme spécialisé des I.S.P. était mort, place au diplôme unique.
Les dispositions retenues confirment, d'une part, le droit des infirmiers D.E. à l'exercice de toute spécialité médicale ou chirurgicale, et d'autre part, soumettent ce droit à la polyvalence complète des I.S.P. après validation d'un stage préalable de trois mois effectué dans différents services des hôpitaux généraux.
Autrement dit, les infirmiers D.E. ancien régime se voient confirmer, malgré leur absence de formation en psychiatrie, leur droit à exercer dans ce champ.
Ainsi les ISP, pour leur part, se voient soumis à une obligation de formation complémentaire, s'ils désirent obtenir une équivalence. Il apparaît rapidement que ce dispositif est impossible à mettre en oeuvre dans la réalité: un très simple calcul, effectué dans notre établissement par la direction du service de soins infirmiers, a montré qu'il faudrait au minimum 20 ans pour réaliser cet objectif, sauf à déposséder les équipes de secteur de toute possibilité de fonctionnement.
En d'autres termes, on demeure dans la problématique d'une compétence à deux vitesses, confortant les D.E. et confirmant les I.S.P. dans leur statut de sous-infirmiers. Mais que signifie, dès lors, l'équivalence revendiquée des diplômes? Et que deviennent, dans cette histoire, les savoirs et les savoir-faire accumulés au fil des temps par les ISP?
Car il s'agit désormais d'une catégorie en voie d'extinction, espèce menacée relevant du W.W.F. ou de quelque autre association caritative pour animaux en péril. Et pourtant, quelle somme d'expérience et de réflexion les I.S.P. n'ont-ils pas à transmettre? A bien y réfléchir, c'est d'abord par eux et avec eux que s'est construite la psychiatrie de secteur.
Cela dit, les ISP, de moins en moins nombreux au fur et à mesure que s'écoule le temps, sont toujours là, et bien là, dans nos services. Ils le disent et le revendiquent. Nous écrivions ainsi, en 1995, sous le titre "L'infirmier de secteur psychiatrique n'est pas mort, il bouge encore":
"Ce qu'il faut exiger avant tout, c'est la reconnaissance d'une profession avec son expérience, sa pratique, son histoire qui a toujours rejoint les grands mouvements de la société... Dans l'avènement d'un système de soins à deux vitesses, nous voilà, infirmiers de secteur psychiatrique, passés aux oubliettes de l'histoire et nos malades 'chroniques' dans les basses-fosses des nouveaux asiles..." [2].
Les sources d'inquiétude actuelles se fondent sur la disparition progressive des instituts de formation en soins infirmiers et cadres de santé rattachés aux CHS, et sur une formation qui confond en permanence acquisition ou reconnaissance d'une compétence et possession d'un diplôme, tare bien française, loin d'être propre au corps infirmier. Dans ce contexte, le nouveau programme d'études des infirmiers met d'abord l'accent sur l'apport bio-médicalisé (accès au témoignage paru en 2004 du Dr E. Zarifian sur la "psychiatrie neuro-biologique"); la psychiatrie y est ainsi réduite à la portion congrue sous la forme de quelques notions théoriques de base. En la matière, "la toute puissance de l'économie est devenue le paradigme des politiques de santé. Les signifiants maîtres de notre champ sont ceux de l'économie libérale: restructuration, coûts constants, redéploiement des moyens, planification, contractualisation, accréditation etc. Dans ce cadre déterminé par les données économiques, la démarche de soins se présente comme une idéologie technicienne, centrée sur le recueil des données objectives, l'acte de soins calibré et une efficacité immédiate évaluable" [3]. On est, évidemment, ici bien loin d'une pratique infirmière psychiatrique qui se déroule avant tout dans, avec et par le temps.
Un premier bilan contrasté. Revenons aux infirmiers d'aujourd'hui, puisque les promotions issues du diplôme unique sont désormais sur le marché du travail. Nous voudrions dire, à leur propos, que leur arrivée dans les services de psychiatrie de secteur se caractérise à la fois par l'ombre et la lumière: leur bagage psychiatrique, autant le dire, est nul ou presque, mais, en contrepartie, la formation actuelle les a dotés d'une certaine rigueur de pensée dont étaient parfois dépourvus les ISP. Contrairement aux I.S.P. issus des anciens I.F.S.I. spécialisés, ils sont totalement dépourvus du bagage théorique sur lequel leurs 'anciens' pouvaient asseoir leur pratique. Car nous estimons -à tort ou à raison- que ce type de savoir est indispensable, permettant de conceptualiser ce qui se passe dans la relation, ou ce qui s'y joue, et dans les modalités ou aléas de la prise en charge/accompagnement du patient. On ne peut, en particulier, que déplorer qu'une formation centrée sur la (les) technique(s) n'a pas ou si peu d'ouverture vers un domaine social ou médico-social qui représente le domaine premier d'intervention des infirmiers en psychiatrie.
Cependant, il est réconfortant de constater que ceux qui choisissent de venir travailler dans ce champ sont curieux, accrocheurs, réceptifs, désireux d'acquérir une compétence que leur diplôme ne leur a nullement fournie.
COMMENT FAIRE PASSER AUPRÈS DES NOUVELLES GÉNÉRATIONS LE CAPITAL DE SAVOIR-FAIRE ACCUMULÉ?
Nous parlons ici, il est vrai, des nouveaux diplômés issus des I.F.S.I. situés dans les C.H.S. (qui sont ceux dont nous avons connaissance). Il est encourageant, à leur niveau, de constater:
qu'une proportion non négligeable (30% à 50%) des nouveaux diplômés choisissent la psychiatrie;
qu'ils sont, en règle générale, ouverts, motivés, désireux d'apprendre ou de s'impliquer (en la matière, la localisation de leur IFSI, le choix des stages, la place faite à la psychiatrie dans le cadre des programmes, le fait que les moniteurs soient, dans l'ensemble, des ISP, ne sont sans doute pas pour rien dans leurs choix).
En d'autres termes, au moins dans les CHS, ces 'nouveaux infirmiers' sont, le plus souvent, des soignants de bonne ou très bonne qualité pour lesquels se pose avant tout la question d'une formation complémentaire sur le tas.
La question, dès lors, est la suivante: sachant que les I.S.P. ont accumulé une somme d'expériences, de pratiques, de savoir et de savoir-faire dans leur exercice quotidien, comment faire passer auprès des nouvelles générations ce capital accumulé? Ici, faute d'une formation post-graduée dûment formalisée et identifiée, le compagnonnage (au sens le plus classique du terme) nous semble irremplaçable: c'est dans le dialogue, les échanges, l'accompagnement des nouveaux diplômés que peuvent se jouer, et se jouent dans les faits, la (re)formation des actuels infirmiers travaillant en psychiatrie.
En sachant, toutefois, que cette formation post-graduée informelle peut prendre des masques divers en fonction de l'orientation du service. De la psychiatrie biologique à la mode dans pas mal de CHU, à une psychiatrie issue de la psychanalyse, l'éventail est vaste, mais, en tout état de cause, il couvre un champ ouvert à l'écoute et à l'accompagnement à long terme du patient. Cela sans oublier que les psychiatres, responsables légaux des soins et de leur qualité, se doivent, quelle que soit l'importance prise par les services de soins infirmiers, de faire figure d'incitateurs et de caution de ce qui se joue dans le soin.
DEMAIN... QUELLE FORMATION COMPLÉMENTAIRE?
Le problème du devenir de l'I.S.P. et de sa formation se pose à un double niveau, largement évoqué dans un très intéressant article élaboré par Gilles Devers, avocat et ancien infirmier psychiatrique [4]. Il faut, semble t'il, distinguer deux problèmes:
Le statut et, là, les perspectives réglementaires semblent assez bouchées, au point que Gilles Devers évoque la "génération sacrifiée" qui, pourtant, réclame une réponse sérieuse à sa revendication légitime de reconnaissance. "Ceux qui sont parvenus à sortir la psychiatrie de l'asile, à intégrer le champ de la santé mentale, à développer des pratiques infirmières nouvelles s'agissant de la technique de l'entretien", du soutien psychothérapique, de la thérapie familiale, de l'exercice pluridisciplinaire, devront se contenter de se voir reconnu un rôle de pionniers". L'auteur suggère d'attribuer à cette génération le titre d'infirmier assimilé en psychiatrie jouissant d'une liberté des lieux d'exercice reconnue par la loi, moyennant "une brève formation de remise à niveau ainsi qu'un stage d'adaptation à l'emploi quand le choix serait d'exercer dans des domaines de spécialisation de l'hôpital général... Le D.E. est une base et la sauvegarde de la profession suppose une défense de cette base".
La formation. Il est nécessaire de donner un sens au symptôme, revenir à la clinique et sortir des schémas préformés, dont la théorie fort prisée des besoins de Virginia Henderson (alors même que cette conceptualisation anglo-saxonne n'est pas forcément transposable à notre univers culturel). Il est nécessaire également de prévoir une formation complémentaire, comme le suggère Marcel Jaeger, "l'inscription dans la profession infirmière, à partir d'une base en soins généraux orientée santé publique, et la reconnaissance de la spécificité de la psychiatrie, à partir d'un exercice s'appuyant sur une formation complémentaire" [5].
Ce dernier point nécessite la clarification de points importants:
quelle identification de compétence?
sur quels critères d'exercice?
avec quel(s) statut(s)?
avec quelle formation?
selon quelles mesures transitoires?
selon quelle refonte de la formation initiale?
selon quelle(s) modalité(s) de transmission des savoirs?
Beaucoup de questions, dont les réponses sont encore à venir. Avec, tout de même, cette double donnée: il faut remettre à plat et repenser la formation infirmière; la psychiatrie publique de secteur existe toujours, elle doit représenter le fil rouge de toute formation complémentaire.
L'infirmier de secteur psychiatrique n'est pas mort, il bouge encore.
R. Berthelier, Z. Zireg, F. Panigada.
Sources:
Mémoire de fin d'étude: "Profession, infirmier de secteur psychiatrique", N. Herbane, promotion 1991-1994, I.F.S.I. du C.H.S. Barthélémy Durand à Étampes;
F. Panigada: "L'infirmier de secteur psychiatrique n'est pas mort, il bouge encore". Bulletin de l'association "Psychiatrie de secteur à l'hôpital général", 1995;
A. Frobert: "de la reconnaissance à la connaissance", Santé Mentale, mars 1999;
G. Devers: "le sacrifice des ISP", Santé Mentale, mars 1999;
M. Jaeger: "Revoir les fondations", Santé Mentale, mars 1999.
Compléments d'informations (textes ayant pour thème "l'infirmier, la formation et la psychiatrie")
"Programmes officiels de formation infirmière en psychiatrie", formation ISP (1979-1992), consolidation des savoirs (2003) et tutorat (2006);
"Guide du service infirmier en psychiatrie", Ministère des affaires sociales et de la solidarité, Direction des hôpitaux, 1991;
"Charte de formation pour des infirmiers en psychiatrie et santé mentale", 4èmes assises Nales des infirmiers en psychiatrie, décembre 1995;
"Spécificité des soins infirmiers en hôpital psychiatrique", 'Soins Psychiatrie', février 1998;
"Charte de l'exercice infirmier en psychiatrie et en santé mentale", 7èmes assises Nales des infirmiers en psychiatrie, novembre 2005;
"Du nous au je, la posture de l'infirmier en psychiatrie", 'Informations Sociales', janvier 2008;
"Promotion d'un soin relationnel infirmier en psychiatrie", perspectives psy, juillet-septembre 2010;
"L'infirmier de secteur psychiatrique, notions et repères", psychiatrie infirmière, septembre 2011.
Sur les conséquences d'une formation unique infirmière imposée à la psychiatrie par le gouvernement de 1992,
et la suppression des centres de formation spécifique, consulter ci-dessous:
le dossier détaillant les graves insuffisances de la "formation unique infirmière";
l'article du Monde de mai 2005 dénonçant une "perte de savoir-faire chez le personnel soignant";
la circulaire gouvernementale du 10 juillet 2003 qui révèle l'absence de véritable formation psychiatrique au sein des IFSI.
Références d'articles ayant pour thème "la participation des infirmiers à la psychothérapie".
Liens utiles:
psychothérapie institutionnelle; la psychiatrie avant le désaliénisme; |
Article écrit en commun par les ISP R. Berthelier, Z. Zireg et F. Panigada. Soins Psychiatrie n°216 de septembre 2001 Reproduit sur "Psychiatrie Infirmière": |
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