l'hospitalisation psychiatrique avant le desalienisme, condition d'hospitalisation des malades mentaux

psychothérapie institutionnelle
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Sous le titre de cette thèse parue en 1952, se cache la réalité humaine, voire inhumaine des hôpitaux psychiatriques tels qu'ils étaient au lendemain de la Seconde Guerre mondiale.

Si cette thèse a pris comme support l'hôpital de femmes de "Maison Blanche" près de Paris, on peut dire qu'elle décrit plus largement la situation des malades dans beaucoup d'hôpitaux psychiatriques français. Il est apparu à un certain nombre de psychiatres, à la fin de la guerre, que les conditions d'hospitalisation des malades mentaux dans les hôpitaux français n'étaient pas sans rappeler celles des internés des camps de concentration.

Ces quelques psychiatres (Georges Daumézon, Louis Le Guillant, Lucien Bonnafé, François Tosquelles...) engagèrent alors un mouvement qui remettait fondamentalement en cause les fondements de la psychiatrie de cette époque. On comprend en lisant le livre de Philippe Paumelle à quel point ces idées nouvelles ont influencé de jeunes médecins, internes à ce moment, et dont Paumelle faisait alors partie.

Le nom de Georges Daumézon, entre autres, revient sans cesse en filigrane au travers de sa thèse. C'est aussi à cette période que s'est fomentée la rencontre historique entre le mouvement d'humanisation des conditions de vie dans les hôpitaux et les CEMEA, rencontre dont Daumézon et la direction des CEMEA précisèrent le contenu et la forme.

Georges Daumézon fit ainsi appel aux CEMEA, organisme alors plus centré sur la vie des enfants en colonies de vacances que sur la psychiatrie, ce qui est sans doute la raison de ce choix: demander à des gens "ordinaires", donc libérés des habitudes mises en pratique dans les institutions psychiatriques, d'imaginer des attitudes profondément différentes. La principale étant de considérer les malades mentaux comme des êtres humains à part entière, ce qui correspondait à une des valeurs fondamentales de ce mouvement dit "d'éducation nouvelle" vis-à-vis des enfants et des jeunes adultes qu'il recevait en formation dans leurs stages.

Précisons encore qu'il n'existait alors ni formation ni statut professionnel concernant le personnel des hôpitaux psychiatriques. Quelques médecins, dont Georges Daumézon, avaient commencé d'entreprendre une formation s'adressant à des volontaires sous forme de cours du soir à l'hôpital de Fleury-les-Aubray où il était médecin-chef. Ce qu'il demandait aux CEMEA était d'organiser des stages de longue durée (une dizaine de jours) en internat. Ces stages devaient recevoir des infirmiers et infirmières d'hôpitaux dans lesquels ils créeraient des conditions susceptibles de favoriser des changements profonds. C'est ainsi que participèrent successivement à ces stages des équipes soignantes complètes qui accélérèrent la mise en place de meilleures conditions de vie des malades mentaux.

L'encadrement de ces stages était mixte, composé de quelques instructeurs des CEMEA, dont je faisais partie, et de psychiatres qui pouvaient témoigner déjà de réformes profondes. Deux hôpitaux apparaissaient alors comme des exemples de ces réformes : Fleury-les-Aubray dans le Loiret, dirigé par Georges Daumézon, et Saint-Alban dans la Lozère, dirigé par Tosquelles (accès au dossier "hôpital de Saint Alban"). Philippe Paumelle et quelques autres médecins ont vécu leur internat dans ces établissements et en ont été marqués à vie.

Mais, revenons à la thèse dont il est question ici. Il est des chapitres qu'il faut lire et relire, quelque insoutenable qu'en soit la lecture. Je pense au paragraphe intitulé "une journée au quartier d'agitées" (p. 46), qui retrace en détail les conditions de vie qui y prévalaient alors.

À six heures, au changement d'équipe, deux rites se répètent comme à tous les changements: on compte les malades, et on fait la tournée des fenêtres, comme si la prévention des évasions constituait la fonction essentielle du personnel. La crainte d'en être responsable a hanté la carrière de beaucoup d'infirmières et l'on se raconte volontiers, pour l'entretenir, l'histoire de malades mystérieusement capables d'ouvrir une fenêtre sans clé.

C'est alors que le vrai travail commence, et l'équipe est partagée en trois activités différentes: laver les malades, les changer, faire le ménage.

c'est le pataugeage dans la salle de bains ou auprès des lavabos des dortoirs; on décamisole une par une celles qui sont fixées aux lits; elles en profitent pour gesticuler et crier à leur aise; et parmi elles, on choisit presque toujours les six victimes désignées par la surveillante pour les bains prolongés.

ce sont les malades camisolées qui exigent le change le plus fréquent car la contention permanente entraîne le gâtisme de façon presque automatique. Mais la propreté est ici un des points d'honneur essentiels des infirmiers; jamais on ne passerait une malade souillée à l'équipe suivante, c'est un principe. Un tel objectif a fait adopter un horaire fixe de change, celui des nourrissons: huit fois par jour on examine les draps. Quelques infirmières intelligentes ont même le courage de détacher toutes les trois heures les camisolées pour les mener aux cabinets, mais c'est l'exception: en principe, on ne s'en soucie guère, il devient normal de faire au lit.

il a longtemps constitué l'obsession des infirmières; chaque équipe y participe et rivalise, c'est le "b.a.ba" du métier; pendant plusieurs années les jeunes sont rivées à cette fonction et ne sont guère autorisées à s'occuper des malades, véritables femmes de ménage sous l'autorité des plus anciennes. Cette situation de domestique est un rappel permanent de la hiérarchie. Le ménage bien fait est la clé de l'avancement dans l'équipe comme vis-à-vis de la surveillante générale. On tremble au moment de la visite, c'est l'heure où l'œil averti de la surveillante générale apprécie la qualité du travail. De générations en générations, on se raconte la sévérité de M^lle M. qui, un jour, fit enlever au plafond par la responsable, devant le docteur, une toile d'araignée. Toute autre considération disparaît devant les nécessités d'un ménage parfait: on lève, pour renforcer les cinq ou six travailleuses, les quelques pensionnaires capables d'apporter une aide utile, mais on camisole en grand le reste du pavillon "pour être plus tranquille".

les deux équipes, matin et après-midi, ont chacune la charge d'un grand repas. Celui-ci est un véritable problème si l'on examine les faits dans leurs détails: il n'est pas question de lever tout le monde pour aller à table, mais il est matériellement impossible également de faire manger au lit les malades au maillot, le personnel est sans aucun doute insuffisant; en fait, ce problème n'est jamais posé clairement et, instinctivement, de petits moyens sont entrés dans les mœurs, dont le contenu sadique est aussi évident qu'inconscient: pour aller plus vite on pose le morceau de pain sur le cou des camisolées, celles-ci, exactement comme le chien enchaîné, arrivent avec leur langue et leurs dents à le saisir et le manger entièrement, et chacun de se féliciter de cette trouvaille. Mais rien n'est plus significatif dans cet ordre d'idées que la comparaison entre le repas des malades et celui des infirmières. Les premières ont droit aux bas morceaux en ragoût, et surtout au mélange pénible, dans la même gamelle métallique, du hors-d'œuvre et du dessert. C'est le gavage au lit et à la petite cuillère avec matériel également en fer battu. Une demi-heure après, les infirmières se mettent au bout de chaque dortoir, bien en vue ; elles disposent de vrais beefsteaks, de vraies assiettes en faïence, de fourchettes et de couteaux en plus des cuillères, de verres, etc. Le contraste est violent et accentué par l'attitude des 5 ou 6 bonnes malades qui, à distance respectueuse, attendent et quêtent les miettes, les cigarettes et les bonbons.

le film de la journée ne serait pas complet s'il ne montrait que le déroulement régulier des rites que nous venons de décrire. Malgré toutes les précautions, toutes les mesures de sûreté prises par le personnel, l'agitation couve en permanence et peut exploser de façon inopinée.

C'est une malade qui se lève de son lit, saisit une gamelle ou un quart, une chaise et les lance sur toute personne qui s'approche; elle crie et gesticule en permanence sans motif jusqu'au moment où les infirmières se jugeront "en nombre" pour la maîtriser, car l'on a tiré le signal d'alarme pour appeler du renfort des autres pavillons. Le plus souvent le résultat de l'opération ne se traduit pas par une camisole mais par plusieurs; l'état d'agitation individuel produit dans l'encombrement actuel des réactions en chaîne. Ce n'est pas ce mode d'agitation coordonnée quasi-automatique que le personnel craint le plus, mais les luttes dont les motivations à peine explicitées sont pressenties: on sait que depuis quelque temps, M^mes Unetelle et Unetelle ne peuvent pas se sentir, ce sont des rivalités entre apprentis caïds.

Enfin, certaines malades "très lucides" mettent en cause par leur comportement toute l'organisation de la vie collective: de façon cohérente, préméditée, spectaculaire, elles cherchent toujours à mettre en échec l'organisation du quartier. Il y a celles qui ouvrent les fenêtres sans clé, et simulent l'évasion; celles qui sont capables de sortir de deux maillots neufs superposés; celles qui collectionnent quelques éclats de verre qu'elles avalent ou utilisent pour se sectionner publiquement les veines du poignet. Parfois, ces manifestations s'apparentent aux mutineries des prisons: telle malade avait pris l'habitude de se jucher sur l'armoire du quartier à 2m.50 de haut, hors d'atteinte du personnel. De là, elle répandait la terreur, menaçait ou narguait telle ou telle, en particulier celles qui avaient tenté de l'amadouer par des gâteries. De cette situation élevée, elle avait prévu de nombreux jeux propres à augmenter la terreur: casser les ampoules, démolir la sonnerie du téléphone et du signal d'alarme, jusqu'au moment où elle pouvait s'offrir le spectacle du rassemblement à ses pieds de tout le personnel disponible et de l'état-major du service. Le premier geste du médecin ou de l'interne de garde appelé consistait alors à faire disparaître les infirmières, et la malade triomphante acceptait, en général, de bonne grâce, de réintégrer sa chambre ou son lit.

Ces dernières manifestations, que nous avons tenu à décrire en détail, n'ont rien à voir avec l'agitation propre aux malades mentaux. Elles sont le fait, suivant des modalités diverses, de tous les groupes clos où se développent des relations névrotiques dont l'explosion, sous forme d'agressivité mutuelle, est inévitable (accès au dossier "agressivité"). Notons que les groupes clos, fondés sur la répression d'un grand nombre par une minorité, sont les plus propices.

habituellement, ces drames n'engagent pas tout le quartier, ils restent partiels, malgré le désordre global qu'ils provoquent. Mais un événement met presque journellement en mouvement l'ensemble du pavillon, c'est la visite. Aucune circonstance ne met mieux en évidence les inter-relations entre médecin, personnel et malades. Elle a toujours lieu le matin: grâce au téléphone, la surveillante du pavillon cherche à prévoir son heure, car elle exige traditionnellement une mise en scène stéréotypée. Pour le médecin, on vérifie au dernier moment la propreté des malades, au besoin on effectue un change rapide de dernière heure; pour la surveillante générale, la surveillante du quartier, qui a son amour-propre, jette un dernier coup d'œil sur le bon ordre du matériel; enfin, pour que la cérémonie soit troublée au minimum, on passe un maillot à quelques pensionnaires qui risqueraient de s'agiter. Le médecin entre, accompagné de la surveillante générale et de l'interne, accueilli par la surveillante de quartier; toutes les infirmières sont à leur poste, immobiles, les bras croisés dans un véritable garde-à-vous. Après un rapide passage au bureau pour signer les cahiers, la visite commence. Régulièrement, malgré l'atmosphère de solennité que le personnel a tout fait pour créer (probablement d'ailleurs "à cause" et non "malgré"), le passage de la visite provoque chez les malades une agitation collective rarement atteinte dans la journée: autour du médecin se développe le phénomène que nous appelons l'agglutination: une grappe de malades vient s'accrocher à lui. Certaines implorent, d'autres injurient, quelques-unes, discrètement, viennent glisser dans sa main une lettre. Le médecin est un personnage difficile à atteindre directement. Beaucoup plus rarement qu'ailleurs les malades du 6 sont appelées dans son bureau; pour les unes il reste l'espoir, pour beaucoup, c'est l'ennemi, celui qui vous maintient dans une situation objectivement intolérable. En tout cas, la visite est l'occasion, la seule dans la journée, de toucher directement ce personnage dont on attend et craint tout. Moins expressive, l'attitude des infirmières est également significative. Elle se résume à peu près dans ces deux formules: faire plaisir au docteur, se faire bien voir de la surveillante générale. Au bout d'un certain temps, on connaît ses manies, ses habitudes, son trajet dans le quartier, les malades qu'il préfère visiter; on cherche alors à le faire entrer dans le jeu, d'obtenir par exemple certaines décisions à l'égard des malades: une piqûre à l'une, un bain prolongé ou un électrochoc à l'autre. Le tout dans un esprit qui n'a rien à voir avec le souci du traitement, et qui vise le plus souvent à maintenir le bon ordre, le prestige et l'autorité.

La thèse de Philippe Paumelle décrit ici les conséquences de telles pratiques. Au chapitre six (p. 60), sous le titre "le progrès de la vie sociale", il remarque pourtant certains changements. Le titre ci-dessus, destiné à caractériser une seconde période de l'évolution, exprime notre intention de ne pas nous arrêter à des réalisations superficielles et forcées. Peu nous importe la qualité du travail effectué s'il a été fait par les bonnes malades qui autrefois tricotaient pour les infirmières. Autrement dit, l'introduction du raphia, des métiers à tisser ou du terrassement, n'aura une importance que si elle reflète une évolution positive de la vie sociale et des relations entre les groupes et les personnes.

Pendant les mois de septembre et d'octobre 1951, plusieurs étapes importantes furent ainsi franchies: de sa propre initiative et avec l'accord de son équipe, la nouvelle surveillante du matin organise chaque jour le repas de plein air. Tout le matériel, chaises et tables du pavillon, est transporté à l'extérieur, et pour la première fois, tout le monde est levé. Succès d'amour-propre au départ, cette nouvelle tradition qui se renforce chaque jour devient un succès tout court, l'occasion pour le personnel de mesurer la sociabilité renaissante de quelques malades jusqu'alors inabordables; c'est un succès de thérapeutique à la fois individuelle et collective.

On s'aperçoit que sa réalisation, à laquelle on tient, exigerait un matériel tout nouveau. Les bancs, les chaises manquent, il apparaît anormal d'être obligé de transporter chaque jour les tables de l'intérieur. L'inventaire en linge est aussi insuffisant et l'on découvre le scandale de l'unique robe pour deux malades et de l'unique chausson par personne. Rapidement, des bons sont faits, et des démarches à l'économat; en réunion on discute une carence architecturale passée inaperçue depuis vingt ans: l'inexistence de W.C. dans la cour.

Sur le plan du travail, le quartier ne possède pas encore la gamme suffisante pour occuper suivant leur niveau l'ensemble des pensionnaires. Mais 25 malades, de niveau relativement élevé, pratiquent une alternance d'activités entre les travaux de raphia et la terrasse. L'introduction de cette deuxième activité est mémorable, comme signe d'un état d'esprit entièrement neuf de la majorité des infirmières. Il signe l'écrasement de nombreuses résistances. Pendant deux mois on avait tergiversé, tout le monde avait été d'accord sur l'idée d'aménager par les moyens du bord un terrain de basket-ball à proximité du pavillon; mais le passage à la réalisation pratique fut très pénible: protestation du syndicat, une infirmière ne peut s'engager à devenir un chef d'équipe de terrassement; on fait traîner les bons pour obtenir des râteaux, binettes, pelles, bêches nécessaires. Lorsque tout ce matériel est rentré, ce sont les réactions ironiques de la direction, du jardinier-chef qu'il s'agit de convaincre. Et puis dans le fond, personne n'est bien d'accord pour confier des instruments aussi dangereux à des malades. Depuis deux mois, les choses traînent un peu en longueur, sans le moindre début de réalisation. Lorsque dans les derniers jours de septembre, une petite infirmière de l'après-midi, boute-en-train, se mit à la tête de 5 ou 6 malades... Le lendemain et chaque jour à la suite, toutes les après-midi et bien souvent le matin, une équipe doublée et triplée allait à la terrasse. Bien plus que l'amélioration notable de quelques malades difficiles et notamment de maniaques, la terrasse marque la fin du règne de la peur.

C'est contre cette psychiatrie que devait s'engager la révolution proposée, qui prit bientôt le nom de psychothérapie institutionnelle (accès au dossier "psychothérapie institutionnelle, théorie et pratique"). Il s'agissait en fait de soigner une institution qui portait en elle-même les causes des situations décrites par Philippe Paumelle dans sa thèse. C'est pour cette révolution que les C.E.M.E.A. ont été amenés à s'engager.

Certains, parmi les instructeurs de l'association, se sont demandés alors et se demandent encore le bien-fondé de cette participation. Ils y ont vu une déviation de l'action engagée sur le terrain de vacances collectives d'enfants et d'adolescents. C'est un des mérites de ce livre que de montrer à quel point les conditions faites en France aux personnes atteintes de maladies mentales étaient inhumaines et intolérables (accès au dossier "maladie mentale").

Ne pas répondre à l'appel que nous lançaient quelques psychiatres eût été cautionner et accepter des conditions qu'aujourd'hui on dénoncerait comme un crime contre l'humanité. Les infirmières décrites dans la thèse de Philippe Paumelle ne sont pas des êtres inhumains. Elles sont victimes comme les malades de conditions créées par l'institution psychiatrique inadaptée à son rôle qui crée des relations de dominance et de dépendance fort éloignées du médical. On peut dire que ces conditions sont à l'origine de l'agitation du fait même de leur caractère intolérable, concentrationnaire et carcéral.

Elles ne sont pas sans rappeler les conditions dans lesquelles ont été et sont encore parfois les prisonniers et les internés. Malgré une certaine habitude des hôpitaux psychiatriques, je dois dire que je n'ai pu lire certains paragraphes de cette thèse sans un sursaut d'horreur. Pourtant, avant même d'encadrer le premier stage destiné aux infirmiers en 1946, dans le "château de la Charbonnière" près d'Orléans, nous avions, à la demande de Georges Daumézon, fait un séjour à l'hôpital psychiatrique de "Fleury-les-Aubrais" qui déjà, à l'époque, se situait loin des horreurs racontées par Philippe Paumelle.

Au cours de ce séjour, nous étions intervenus auprès de diverses catégories de malades: des agités aux gâteux, en utilisant auprès d'eux ce que nous savions faire, c'est-à-dire ce que nous étions habitués à enseigner dans les stages de moniteurs de colonies de vacances. Sans préjuger a priori de leurs capacités, nous leur avons appris des chants, organisé des séances de jeu ainsi que des activités manuelles, comme décorer des boîtes de conserve vides dans lesquelles chacun gardait soigneusement ses "trésors" (un petit reste de tabac, ou encore un croûton de pain séché) et réaliser ainsi la personnalisation de ses moyens anonymes: "ceci est ma boîte à moi", à ne surtout pas confondre avec celle d'un autre malade.

Cette diversification des activités proposées connut un grand succès. Chaque journée se terminait dans le salon de Georges Daumézon, où chacun racontait ce qu'il avait vécu et les conclusions qu'il en retirait. À ces réunions de "synthèses", participaient quelques infirmières et infirmiers ainsi que le surveillant général qui soutenait très activement les réformes engagées. Depuis le premier stage et depuis la toute première intervention des CEMEA dans ce secteur, beaucoup de progrès ont été réalisés, dont l'objectif premier était l'humanisation des conditions de vie des hôpitaux psychiatriques.

Même si tout est loin d'être parfait aujourd'hui, ce qui est décrit par Philippe Paumelle dans sa thèse est largement dépassé. Il existe en tout cas d'autres attitudes vis-à-vis des malades mentaux. Les idées qui ont été lancées par Daumézon, Tosquelles, Bonnafé, Le Guillant, pour ne citer que les pionniers, ont fait leur chemin. Les CEMEA, organisme qui, rappelons-le, milite plutôt pour l'éducation des enfants, peuvent être rétrospectivement fiers d'avoir apporté une réponse positive à une demande de formation qui était, certes, originale et inhabituelle (accès au texte de G. Le Guillant: "les Ceméa s'engagent en psychiatrie"). Tout ceci grâce à la direction d'alors, composée de Gisèle Defailly, d'Henry Laborde, qui n'avait pas hésité à accepter la demande qui leur avait été faite. Gisèle Defailly s'était d'ailleurs personnellement engagée en participant au petit groupe des CEMEA qui, avant le stage, avait, comme le souhaitait Georges Daumézon, fait un premier séjour à l'hôpital de Fleury-les-Aubray (en 1948).

La thèse de Philippe Paumelle mérite d'être lue et relue par tous ceux qui considèrent que les problèmes évoqués font aussi partie de leurs préoccupations et de leurs responsabilités.