psychopathie organisation psychopathique                            - formation d'Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de D. Giffard -

PSYCHOPATHIE  et

ORGANISATION  PSYCHOPATHIQUE

PSYCHOPATHIE

La psychopathie fait référence à une structure de la personnalité non obligatoirement pathologique. La fixation psychopathique se fait au stade oral.

Faire référence à une structure permet de ne pas désigner le cas de façon pathologique. Ainsi un individu pourra être de structure d'état limite compensée, ce qui revient à dire que ses relations aux autres pourront demeurer adaptées, bien qu'il soit peut-être plus fragile à certains moments de sa vie ou dans certaines situations qu'il traversera.

- Structure névrotique : hystérique, obsessionnelle, phobique ou génitale (type asymptomatique).

- Structure d'état limite : psychopathique, perverse ou compensée (absence de symptômes).

Chez le psychopathe, on notera un refus de voir la réalité et non un déni de celle-ci. Le plaisir est recherché aussitôt et sans attente. Le passage à l'acte est caractéristique de cette pathologie, et pourra s'exprimer dans le suicide, dans l'agressivité, les coups... etc.

On dit que la mère du psychopathe a fait son éducation à contre-temps, et que le père est resté absent au niveau de la référence génitale. Ainsi le sujet aura bien un Surmoi, mais inorganisé et archaïque, et fonctionnera sous les principes de plaisir et de réalité.

Le passage à l'acte doit être compris comme un court-circuit, une impossibilité de parler et la seule réponse à l'agressivité sera d'ordre moteur. L'observateur en gardera une note d'incompréhension, avec brutalité soudaine dans un contexte de froideur apparente. Il n'y a pas notion de défi ni d'énervement.

La verbalisation va rester extrêmement pauvre. Le psychopathe ne peut pas se regarder fonctionner.

Au niveau du soin, le psychopathe induit un contre-transfert négatif et ambivalent. Il utilisera le clivage comme mécanisme de défense. La distance est toujours difficile à respecter et à maintenir avec ces patients: soit leur relation est trop envahissante, soit elle est rejetante. La relation thérapeutique est donc de ce fait très fragile.

Différentes personnalités :

• Type névrotique. On notera de la mythomanie, de nature hystérique. On aura alors affaire au déni de la castration. L'obsession et l'impulsion sont à l'origine du passage à l'acte.

• Type pervers. Il y aura de l'exhibitionnisme, du voyeurisme... Ce sont les personnalités psychopathes les mieux adaptées à la société.

• Type psychotique. Présence de bouffée délirante.

Données psychodynamiques :

Pour les psychopathes, on ne peut pas parler de dépression classique puisqu'il ne peut y avoir référence aux interdits, ni culpabilité. La dépression du psychopathe est plutôt d'ordre narcissique, et le passage à l'acte en est une composante. L'histoire du psychopathe est faite d'histoires qui sont en plein dans la réalité et dans le principe de plaisir, en dehors de tout interdit et de toute culpabilité. La mythomanie est une façon de gommer la réalité pour l'aménager, la transformer. La construction psychopathique se distingue de la construction psychotique. En effet la psychose n'aura pas besoin d'éléments extérieurs: elle reconstruit et crée tout son monde, ce n'est pas une adaptation. Chez le psychopathe, on ne retrouve pas la logique du paranoïaque, la longue et fine construction de son délire. La construction du psychopathe touche les éléments ponctuels et les transforme, les embellit pour passer à d'autres par la suite. On retrouvera à la fois des aspects hystériques, paranoïaques, des passages à l'acte, choses que l'on ne voit pas ensemble dans aucune autre maladie.

Le psychopathe utilisera 6 principaux mécanismes de défense :

• Le clivage en bon et mauvais objet, permettant d'éviter la confrontation du patient à son ambivalence affective. Cela lui évite l'angoisse et la dépression narcissique. Le mécanisme du clivage protège contre le sentiment d'incomplétude. La construction psychique du psychopathe ménagera un premier secteur adapté au milieu qui ne peut faire l'objet de blessures narcissiques et un deuxième secteur continuellement blessé. Le clivage lui permet de résoudre son angoisse interne et empêche la dissociation. L'intolérance à la frustration est une conséquence du clivage.

• L'idéalisation. Cela concerne les Objets externes qui doivent apparaître comme étant parfaits, hors de portée de tout risque de destruction, destruction que le sujet lui-même pourrait en fait causer. Il y a méconnaissance de toute agressivité envers ces Objets, qui alimentent aussi une gratification narcissique. Quand un psychopathe se rend compte que l'Objet en question n'est pas si parfait que ça, la relation casse. Il y aura une tension entre ces deux extrêmes que sont l'Objet parfait et l'Objet mauvais.

• L'identification projective. C'est un mécanisme en rapport avec le clivage. Les images de Soi perçues comme étant mauvaises seront externalisées. Le psychopathe a une grande difficulté à établir les limites entre Soi et l'Objet, entre l'interne et l'externe, et ceci explique la fragilisation du Moi. Ces patients auront toujours besoin de contrôler l'Objet pour s'en protéger, et l'Autre sera donc forcément perçu comme dangereux.

• Le déni, concernant surtout les émotions. Les actes n'ont pas de valeur émotive. Le passage à l'acte existe en lui-même sans valeur interne. Il n'y a pas de déni de la réalité.

• L'omnipotence, en rapport avec le narcissisme exacerbé.

• La forclusion. C'est la séparation du sens et de la chose. Le signifiant est mis à l'extérieur. C'est une sorte de clivage concernant l'ensemble "Signifiant/signifié".

Le psychopathe a toujours besoin de tester, d'appréhender la réalité. D'une manière générale, il ne souffre pas, il n'a pas de demande. Ce sont les autres qui souffrent.

Traitement

- Il ne faut pas hésiter à user de contention. Le psychopathe n'est pas, dans un premier temps, accessible à la parole. Il faut donc d'abord le cadrer, un peu comme si l'important était en premier lieu de préserver l'institution de soin.

- Toujours respecter la cohérence du soin. Pour cela le travail en équipe est primordial, pour trouver la distance adéquate avec le patient. Mais il sera très souvent difficile d'y voir clair avec un sujet psychopathe (au niveau du contre-transfert entre autre).

- La chimiothérapie (traitements médicamenteux per os ou injectables) n'est pas indiquée, à part peut-être dans un but de médiation.

- La manière de dire est presque plus importante que ce que l'on dit.

- On pourra utiliser le clivage qu'il projettera sur les différents intervenants pour suivre, au sein de l'équipe, l'évolution du patient. Il ne faut pas le déresponsabiliser mais bien plutôt le mettre devant ses responsabilités.

- Le soignant doit aussi jouer le rôle de Surmoi, l'hôpital incarnant alors la Loi. Le début du travail est de remplacer le Surmoi défaillant par un Moi auxiliaire.

- Notons enfin la grande difficulté qui existe pour se situer entre le pôle de la loi et le pôle soignant.

ORGANISATION PSYCHOPATHIQUE

Les adolescents dyssociaux

Quand on parle des bandes d'adolescents, on se trouve à la limite de la psychologie, de l'ethnologie (fossé des générations), de la sociologie et aussi de l'adolescence. La délinquance est intermédiaire entre l'enfance inadaptée (psychologie et psychiatrie) et l'état adulte délinquant (justice). On aura donc toujours cette oscillation "justice/psychiatrie", et en parallèle "punition/soin" ou "punition/maternage". Chez les adolescents, peu de classifications peuvent rendre compte de la problématique. Leurs structures psychologiques restent en développement et sont de fait assez floues au regard de la nosographie. Notons néanmoins que les psychopathes sont généralement des personnes isolées, ayant beaucoup de difficultés à s'intégrer, sinon de manière fluctuante.

On pourra distinguer 3 facteurs de non-tolérance à l'autre, caractérisant le psychopathe:

• impulsivité (fragilité et sensibilité),

• tolérance très basse aux frustrations

• et enfin très faible capacité à intégrer les expériences.

Notons aussi que les psychopathes ont peu de capacité à mentaliser, à projeter dans l'avenir leurs attentes.

Clinique

On observera des troubles de l'humeur, avec oscillation très rapide entre un état euphorique et un état triste. Il y aura aussi des troubles caractériels comprenant une hyper émotivité, de l'immaturité, des traits hystériques avec besoin de séduire, des traits paranoïaques avec sentiment de persécution, un caractère oral dans le besoin continuel de la mère. Enfin se verront des troubles du comportement dans un "agir" perpétuel pour résoudre le conflit, au niveau de la parole comme de l'acte, ou une recherche de la souffrance des autres, des perversions dont principalement le sadisme.

Niveau psychologique

On remarquera la problématique de la séparation et de l'individuation. Tout ce qui frustre est mauvais et tout ce qui gratifie est bon (bon et mauvais sein). Se sentant à la fois frustré et agressé, le psychopathe va, par mécanismes de projection et d'identification à l'agresseur, se retourner contre le symbole momentané de cette agression. On pourra aussi noter une forte tendance à la mythomanie, dans le but précis d'obtenir une satisfaction de manière immédiate.

Le psychopathe vit dans le présent, et ne peut s'en détacher. Au niveau du réel, il y aura des difficultés scolaires intenses, des problèmes avec la justice... Les intégrations sociales seront dans un premier temps recherchées mais rapidement le psychopathe se fera rejeter, expulser. Les travaux professionnels sont de courte durée. Il est dans une quête perpétuelle et ne vit que dans l'insatisfaction continuelle.

Les défenses du psychopathe sont fragiles, peu économiques. Elles le protègent contre une angoisse massive qui renvoie à quelque chose de plus archaïque que la castration. Cela a à voir avec la phase infantile dépressive du nourrisson, et très souvent on note un manque affectif dans la première année de sa vie.

L'agir psychopathique évite au sujet de penser. Cela permet de comprendre la répétitivité de ses comportements, sans aucune prise à la réflexion. Cela éclaire aussi la difficulté à intégrer les expériences. L'angoisse du psychopathe est plus proche de la psychose que de la névrose. C'est une angoisse de morcellement. On note aussi des fantasmes profonds de mère sadique, de scène primitive agressive, de dévoration. L'agression est une fuite face à l'angoisse, projetée sur l'autre sans sentiment de culpabilité.

Soigner un psychopathe revient en fait à le mettre dans une position très fragile, dans un mouvement dépressif intense.

On parle plus des psychopathes hommes car, au niveau de l'enfant, la relation du garçon est davantage marquée par l'absence d'un père psychiquement inexistant, et sa recherche. La mère a occupé une place prépondérante, qui autorisait tout, sans rapport à la loi. Au niveau du couple il y a peu de compromis, l'amour est narcissique, jaloux, sadique. Rappelons que le couple est le lieu le plus favorisant pour l'expression des caractères psychiques.

Pour un diagnostic différentiel, même si on note certains épisodes délirants aigus, la pathologie du psychopathe n'évoquera pas cette perte de la réalité que pourra présenter par contre un schizophrène.

Évolution

Avec l'âge, le psychopathe "se calme". Aussi n'en trouve t'on pas beaucoup au dessus de 45 ans.

Tout ce qui a à voir avec les rites de passage de la société sera abordé, dans une paradoxale recherche de la norme sociale. En quelque sorte, l'adolescence du psychopathe sera très longue, et sa maturité ne viendra que vers 45 ans.

Il y a une grande notion d'authenticité chez ces personnes qui fait que beaucoup de gens ont envie de s'en occuper, mais la déception est souvent là. On notera des rapports réguliers avec la justice, des relations sadiques avec l'entourage... 

Précisons que les toxicomanes sont aussi des psychopathes.

La psychopathie pourra évoluer vers d'autres pathologies. Ainsi le sujet développera par exemple un délire paranoïaque adulte (psychose), ou entrera dans l'éthylisme (pathologie comportementale), ou encore s'orientera vers un caractère névrotique.

Niveau psychosocial

Depuis 1945 il y a une réelle évolution dans la façon dont la société conçoit l'adolescence. On note aussi une évolution au niveau des délits (vols des voitures, vols dans les magasins).

On peut distinguer 3 types de sociétés culturelles:

1. les sociétés post-figuratives (les valeurs sont transmises des parents aux jeunes),

2. les sociétés co-figuratives (les valeurs sont transmises au seing d'une même classe d'âge)

3. et les sociétés pré-figuratives (les jeunes transmettent leurs valeurs aux aînés).

La société traditionnelle était post-figurative. Vers les années 1950 on a pu voir un type de société co-figuratif et dernièrement s'est mis en place une société pré-figurative. C'est ainsi que les adultes ont pu se sentir menacés, tout en cherchant à paraître jeunes, et à s'habiller comme eux. Dans la société traditionnelle, chacun avait sa place.

Il faut noter aussi que les rites de passage ont tendance à disparaître en même temps que l'aspect post-figuratif de la société. Ainsi le mariage a perdu de sa valeur, le service militaire a disparu... Le passage à l'âge adulte n'est plus aussi net.

Il y a souvent un grand décalage entre les valeurs sociales et les valeurs familiales, et l'identification de l'adolescent en est sûrement plus difficile, voire perturbée. Les repères, qu'ils soient parentaux ou sociaux deviennent flous, les contradictions apparaissent. Dans la bande de copains, l'adolescent retrouvera de manière caricaturale les repères qui peuvent lui manquer par ailleurs.

Les familles avec un fils unique, ainsi que les aînés de familles nombreuses ont statistiquement plus de risques d'avoir des pathologies psychiatriques d'un autre registre, tandis que c'est entre frères et sœurs que les identifications semblent de préférence entraîner la délinquance. La bande sert d'étayage, avec acquisition de valeurs propres, souvent despotiques. La loi y sera paradoxalement dure. A l'origine non délinquante, la bande commettra des délits par opposition à la société, aux parents... C'est une façon d'exister, mais en opposition.

Les vols de voitures ne sont pas perçus comme du vol, de même que les vols dans les grandes surfaces ne sont pas dirigés contre les personnes. Les vols sont devenus banalisés, par la société comme par la police.

La toxicomanie est banalisée tout en étant interdite par la loi. On peut remarquer un mouvement double dans lequel la société comme la famille valorise les enfants et l'adolescence, en même temps qu'elle les rejette.

L'adolescent a beaucoup de mal à exister seul. Le groupe est rassurant.

Le psychopathe passe par l'agir, et c'est l'agit seul qui détermine la pathologie. Cela veut dire que l'on peut souvent confondre psychopathie et délinquance. Dans les bandes d'adolescents on ne voit pas de psychopathe, ou rarement. Le psychopathe est mal intégrable.

On peut remarquer enfin la relation au corps (tatouages, marques...) qui semble être commune aux psychopathes et aux adolescents.

Document mis à jour par D. Giffard,

pour le site "Psychiatrie Infirmière".

Liens utiles:

• état-limite, névrose et psychose;

• langage et inconscient;

• perversion sexuelle;

• complexe d'Oedipe;

• ça moi et surmoi;

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