requisition de sortie  

REQUISITION DE SORTIE à la demande d'un tiers

[réformé par la loi du 5-07-11]

 

 

Patient hospitalisé en HDT (accès au dossier sur les différentes "mesures de placement en psychiatrie")

 

Un patient hospitalisé à la demande d'un tiers pourra sortir suite à une intervention extérieure. Cela se verra dans les cas suivants:

 

 Le formulaire de réquisition de sortie sur l'intervention d'un tiers pourra se présenter comme ceci:

 

 

 

 

REQUISITION DE SORTIE

 

 

Je soussigné,

Nom - Prénom :  ...........................

Profession :  .................................

Age :  ..............................................

Domicile :  .....................................

 

 

demande la sortie du centre de soin :  ..............................

service :  ..............................

de mon époux, épouse, père, mère, enfant (préciser la nature des relations),

Nom - Prénom :  ..............................

Né(e) le :  ..............................             à :  ..............................

Profession :  .....................................

Domicile :  .........................................

Hospitalisé depuis le :  .........................................

 

 

Je reconnais avoir été informé par le médecin responsable du service que ce patient n'est pas guéri, et qu'il donne un avis défavorable à sa sortie.

 

Je reconnais avoir été informé des risques encourus pour sa santé en cas de sortie prématurée.

 

Je reconnais agir contre l'avis du médecin.

 

 

Fait le :  .......................................       à :  ..............................

 

Signature :  ...............................

 

 

 

 

 

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