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DOSSIER DU PATIENT
et DOSSIER DE SOIN
Dossier du patient
Un dossier de patient contient l'ensemble des informations sur la santé d'un patient, écrites
au cours de ses différents suivis thérapeutiques et de ses hospitalisations. S'y trouveront
ainsi réunis: la feuille d'identification du patient, les raisons de ses
hospitalisations, les comptes rendus et interprétations des examens cliniques
accompagnés de ses images médicales (radios, scanners... etc.), les prescriptions
et les traitements qu'il a suivis, les comptes rendus paramédicaux (infirmiers, ergothérapeutes,
psychologues... etc.), tous les rapports d'hospitalisation.
Dossier de soin
Un dossier de soin permet de recueillir l'information au quotidien sur la santé d'un
patient. S'y trouveront réunis: une feuille d'identification du malade, les raisons de son
hospitalisation actuelle, les comptes rendus d'examens, les prescriptions
médicales, les comptes rendus paramédicaux (infirmiers, ergothérapeutes,
psychologues... etc.). Toutes les informations contenues dans le dossier de
soin seront par la suite rangées dans le dossier du patient.
Accès au dossier du patient
Chaque patient peut avoir accès à son dossier, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un médecin qu'il aura désigné, soit encore par l'intermédiaire de sa personne de confiance (accès au dossier "la personne de confiance").
Un patient mineur ou majeur sous tutelle pourra y avoir accès par l'intermédiaire de son représentant légal (accès au dossier "tutelle").
Les informations
contenues dans le dossier de soin peuvent être consultées sur place ou envoyées au
domicile du patient. Une photocopie du dossier pourra aussi lui être donnée après la
consultation sur place.
Les délais pour la communication des informations sont compris entre 48 h et 8 jours
après la date de la demande (compter deux mois pour des informations datant de plus de 5
ans).
Pour les hospitalisations sous contrainte (accès au dossier "modes
de placement en psychiatrie"), la procédure suivante est
rajoutée:
Les malades hospitalisés en psychiatrie (y compris les malades hospitalisés sans leur consentement) ont un accès direct aux informations de santé recueillies dans le cadre de leur hospitalisation. A titre exceptionnel et en cas de risques d’une gravité particulière, l’accès aux informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement (hospitalisation d’office ou sur demande d’un tiers) peut être subordonné à la présence d’un médecin désigné par le demandeur. Si le demandeur refuse la présence du médecin, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie et son avis s’impose au demandeur et au détenteur des informations.
Il est rappelé que les proches ne sont pas titulaires du droit d’accès au
dossier du patient. Toutefois, le législateur a prévu qu’en cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.
Dans le cas particulier des personnes ayant des difficultés de communication, la transmission des informations doit être adaptée à leurs possibilités et les difficultés de compréhension doivent être prises en compte de manière spécifique.
Informations consultables
Peuvent être transmises toutes les informations écrites concernant la santé de la personne, informations qui ont contribué à l'élaboration, au suivi du diagnostic et du traitement, ou qui ont accompagné une action de prévention. Pourront ainsi être consultés les résultats d'examen, les comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, les feuilles de surveillance, les correspondances entre professionnels de santé...
Informations non consultables
Ne seront pas transmises les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès d'une personne tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ainsi que les informations concernant cette personne.
Références légales (accès au "texte legislatif")
La loi du 4 mars 2002 (relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) et le décret 2002-637 du 29 avril 2002 (article L.1111-7 du code de la santé publique relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels de la santé) reconnaissent à toute personne le droit d'être informée sur son état de santé, et d'avoir accès à l'ensemble des informations concernant sa santé et détenues par des professionnels et établissements de soin. La loi garantit aussi à chaque patient le respect de sa vie privée et le secret des informations le concernant.
Les recommandations de bonne pratique relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, ainsi que l'accompagnement de cet accès sont définis par l'arrêté du 5 mars 2004. Ces recommandations, préconisées par l'A.N.A.E.S. (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), rappellent les droits du patient en matière d'accès à l'information. Elles définissent les règles de conduite à tenir par les professionnels pour faciliter l'accès du patient à son dossier et sa lecture. Les recommandations sont les suivants:
L'information de la personne sur son état de santé fait partie intégrante de la relation de soin;
Tout professionnel de santé à l'obligation de veiller à la qualité du dossier qui est un élément de soin;
Le patient doit être clairement informé des modalités d'accès à son dossier et doit être accompagné dans sa demande;
La communication du dossier et l'accompagnement de l'accès doivent être adaptés au demandeur;
Les patients hospitalisés en psychiatrie disposent des mêmes droits d'accès à leur dossier que les autres patients; Cependant des dispositions particulières sont à prendre dans le cadre d'une hospitalisation sous contrainte;
Pour le mineur, il est rappelé que le droit d'accès à l'ensemble des informations concernant sa santé est exercé par les titulaires de l'autorité parentale. Le mineur peut demander que cet accès ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Il peut s'opposer à la communication aux détenteurs de l'autorité parentale des informations concernant les situations où il a souhaité garder le secret;
Les ayants droits peuvent demander la communication du dossier d'un proche décédé (sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès) dans la mesure où ces informations leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits.