tabagisme tabac cigarette psychiatrie sante mentale 

 PAGE D'ACCUEIL DU SITE "PSYCHIATRIE INFIRMIERE"

 

 

CIGARETTE, TABAGISME  ET  PSYCHIATRIE

 


 

 

 

bonjour. Je vous contacte car je n'arrive pas à trouver une issue pour mon T.D. sur le tabagisme en psychiatrie...

Dossier témoignage, courrier n° 143

 

 

Dossier réalisé à partir d'extraits de la revue "soins psychiatrie" n° 214 mai-juin 2001: "la cigarette, un inter-dit thérapeutique?".

Voir la bibliographie en bas de page.

 


 

 

 

Introduction au tabagisme et à la dépendance

 

Le tabagisme a une évolution chronique comportant plusieurs stades successifs:

La population des fumeurs est très hétérogène. Il faut distinguer:

 

Caractéristiques de la dépendance

 

Chez la plupart des fumeurs, les critères caractéristiques d'une dépendance sont présents. La dépendance comportementale dépend de la pression sociale et conviviale.

 

La dépendance psychique est liée aux propriétés psychoactives de la nicotine: plaisir, détente, stimulation intellectuelle, actions anxiolytique, antidépressive et anorexigène; elle apparaît très rapidement après la phase d'initiation, dès que la consommation atteint 5 à 6 cigarettes par jour et est alors l'élément essentiel qui renforce le comportement tabagique (renforcement positif).

 

La dépendance physique survient après plusieurs années d'évolution et seulement chez 25 à 30% des fumeurs: elle se traduit par une sensation de manque, de pulsion irrésistible à reprendre une cigarette (accès au dossier "pulsion"), avec de la nervosité, de l'irritabilité; ce renforcement négatif du comportement explique les échecs à court terme.

 

Évaluation de la dépendance

 

Le nombre de cigarettes fumées est un mauvais indice de la quantité de nicotine réellement absorbée, de monoxyde de carbone (CO) et de toxiques; celle-ci dépend essentiellement de la façon dont le fumeur fume, c'est-à-dire de l'intensité des bouffées, de la profondeur de l'inhalation, de la combustion plus ou moins complète des cigarettes. Le type de cigarette a également peu d'influence, car le sujet dépendant fumant des "légères" inhale plus profondément pour obtenir la quantité de nicotine dont il a besoin.

 

La quantité de CO dans l'air expiré, mesurée instantanément de façon précise avec un CO-analyseur, reflète l'intensité de l'inhalation du fumeur; cette mesure constitue également un élément important pour valider l'abstinence au cours du suivi, car les arrêts sont parfois allégués mais non réels. Le dosage de la cotinine, principal métabolite de la nicotine, permet d'évaluer la quantité de nicotine absorbée chaque jour par le fumeur, élément précieux pour guider le traitement nicotinique.

 

La motivation est paradoxalement plus importante chez les fumeurs motivés à l'arrêt que chez les patients victimes du tabac. La dépendance est appréciée par le questionnaire de Fagerström (accès au dossier "questionnaire de fagerstrom"). Si la dépendance est importante, les échecs et rechutes sont la règle en l'absence d'une aide médicalisée. Les co-morbidités seront recherchées systématiquement: la consommation excessive d'alcool (accès au dossier "alcoolisme") et l'usage d'autres drogues ou toxiques, surtout le cannabis; les troubles dépressifs et anxieux (accès au dossier "dépression"), et particulièrement les paniques et les phobies (accès au dossier "névrose phobique").

 

 

Le tabac est une toxicomanie

 

L'O.M.S. considère le tabagisme comme une toxicomanie par les mécanismes d'accoutumance et de dépendance qu'il induit. Il répond en effet à la définition suivante: "intoxication chronique ou périodique engendrée par la consommation de substances toxiques, entraînant chez le sujet un état d'accoutumance et de dépendance" (accès au dossier "toxicomanie").

 

Une toxicomanie socialement acceptée

 

Au niveau social et culturel, le tabagisme est tout à fait toléré, voire encouragé. Les paradoxes sont à tous les niveaux: ils se retrouvent tout d'abord dans l'attitude de l'état qui, d'un côté, organise la vente de tabac par le biais de la SEITA et, de l'autre, gère la prévention et les soins liés aux effets néfastes de son utilisation.

 

Paradoxes: enjeux de santé publique d'un côté, enjeux économiques, financiers et fiscaux de l'autre.

 

 

Le tabac et la psychiatrie

 

Le tabac en psychiatrie est ancré dans l'histoire des unités de soins. Il y a quelques années encore, les patients pouvaient se le procurer dans l'enceinte même de l'hôpital psychiatrique. Aujourd'hui, il arrive souvent que des infirmiers soient responsables de l'achat, de la garde et de la consommation des cigarettes dans le cadre du service.

 

Si on dit des fumeurs en général qu'ils compensent des troubles anxio-dépressifs, ou que leur consommation de tabac vient en traitement d'une souffrance psychique, il faut bien reconnaître que beaucoup de patients psychiatriques sont des fumeurs dépendants.

 

Pour certaines équipes soignantes, l'interdiction de fumer est formelle, alors que pour d'autres, la consommation de tabac est tolérée. Si le tabac reste une préoccupation de santé publique, peut-on demander à un patient d'arrêter de fumer alors qu'il est en souffrance psychique, ou submergé par ses angoisses (accès au dossier "angoisse")

 

Fumer pour souffler

 

Le problème du tabagisme dans une unité de soins se complique quand des soignants fument aussi. Bien souvent, le soignant est amené à essayer d'aider un patient à gérer sa consommation de tabac. Le soignant se trouve une nouvelle fois dans des situations paradoxales: la dépendance au produit transite par le soignant qui se retrouve dans une situation de toute-puissance face au tabagisme du patient.

 

Nous avons tous connu dans les services de soins la cigarette du soir qui permet à un patient d'affronter la nuit devenue trop anxiogène ou celle qui permet à un patient de se reprendre, de revenir à une certaine réalité, de se calmer après une agitation. Que dire au patient fumeur souffrant d'une dépression sévère envahi par des idées suicidaires? Que le tabac nuit à la santé? Et pour cet autre patient rongé par l'angoisse qui croit trouver dans la cigarette une aide, une contenance à son mal-être, faut-il demander au médecin qu'il prescrive plus d'anxiolytiques? La cigarette dans les services de psychiatrie, ce n'est pas seulement celle d'après le repas ou celle du café tant appréciée par les fumeurs, c'est bien souvent celle qui instaure une courte pause dans un processus de souffrance psychique..., un besoin de "souffler" en agressant ses poumons. De même, les équipes soignantes, confrontées quotidiennement à cette souffrance psychique, ont elles aussi besoin de "souffler" grâce à des pauses "café-cigarettes" (accès à l'ensemble des dossiers sur la "cigarette à l'hôpital: entre tolérance et sevrage").

 

Tabagisme et maladies psychiatriques

 

Le tabagisme est particulièrement fréquent au cours des maladies psychiatriques: il y a près de 80% de fumeurs dans les schizophrénies (accès au dossier "schizophrénie") et états psychotiques chroniques, plus de 60% dans les dépressions graves (accès au dossier "dépression: définition, pathologie et soin") et dans les états maniaco-dépressifs (accès au dossier "PMD"). Ce tabagisme est caractérisé par des consommations importantes, une forte dépendance, une motivation à l'arrêt faible ou nulle et toujours lors du sevrage, de grandes difficultés avec des risques d'aggravation des troubles psychologiques et des rechutes fréquentes.

 

Les facteurs responsables de cette association sont multiples et liés aux actions neurobiologiques de la nicotine, neurostimulante et anxiolytique, inconsciemment recherchée par les malades schizophrènes. Dans les dépressions graves, l'action antidépressive de la nicotine constituerait une tentative d'auto-médication.

 

Rituels et mécanismes d'automatisme.

 

Le comportement du fumeur dépendant évoque les mécanismes automatiques de régulation d'un nombre important de constantes des organismes vivants, qu'il s'agisse de la température corporelle, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de l'oxygénation, du rejet de gaz carbonique et du pH des humeurs par la respiration, ou de la glycémie à la fois par des mécanismes internes et par la prise alimentaire. A la base de toute régulation se trouve une oscillation autour d'une "valeur affichée" à défendre contre toute modification, qu'il s'agisse de 37° C pour la température corporelle, de la pression artérielle ou de la glycémie. Toute baisse au-dessous de cette valeur, toute augmentation au-dessus déclenchent automatiquement des réactions de compensation. Ainsi, le manque de nourriture est ressenti comme une sensation de besoin qui "sort le loup du bois" contre toute raison et en dépit de tout effort de volonté, déclenche un comportement de recherche et de prise de nourriture, récompensé par un plaisir, jusqu'à un rassasiement qui arrête le comportement et prélude à une période de satiété jusqu'au repas suivant. La régulation de notre poids corporel est régie par ce cycle, très indépendant de la volonté, "besoin- comportement- plaisir- rassasiement- satiété".

 

Les fumeurs reconnaissent aisément l'analogie avec le besoin irrésistible de prendre une cigarette. Tout se passe donc comme si les structures de notre cerveau en charge des régulations vitales avaient été "piratées" pour se mettre au service de l'approvisionnement en substances totalement étrangères à nos besoins vitaux. Cette incapacité à contrôler volontairement nos automatismes est à la base de la dépendance.

 

Mais cet aspect de régulation d'un niveau optimal d'une substance dans l'organisme n'est pas le seul facteur expliquant la dépendance. En effet, l'automate qui est en nous est capable d'apprendre des automatismes qui deviennent aussi prégnants que ceux concernés par les régulations. Les habitudes prises, sous l'influence de signaux divers venant de l'intérieur de nous-mêmes ou de l'environnement, conduisent à des comportements irrésistibles. Comment résister à la cigarette lorsque arrive le café après le déjeuner, ou à l'heure de la pause, ou lorsqu'un ami vous en offre une, même si l'on en a fumé trois de suite juste avant? Ce mélange de besoin de substances chimiques de la fumée et de rituels à accomplir est à l'origine de la puissance de la pression à fumer.

 

Notre cerveau rationnel n'est pas construit pour suppléer les automatismes. C'est l'organe qui nous permet les choix rationnels, mais il ne peut exercer la permanence nécessaire du contrôle. S'arrêter de fumer c'est apprendre, par répétition, à vivre sans tabac des situations qui appelaient à fumer, pour que le refus du tabac passe dans les automatismes. Le cerveau rationnel ne peut avoir la constance nécessaire à l'acquisition de cet automatisme. Heureusement, il y a une troisième fonction de notre cerveau, l'affectivité, qui est construite pour durer. Ce troisième cerveau est indépendant du précédent. "Le cœur a ses raisons que la raison ignore", disait Pascal. Il s'exprime par des désirs. Si l'on a envie d'arrêter, on finira toujours par y arriver. Le seul problème est d'arriver à susciter cette envie chez ceux qui ne l'ont pas, mais ça, "c'est une autre histoire".

 

Cigarette et temps d'échange

 

Qu'est-ce qui fait qu'un infirmier va entrer en contact avec un patient, et comment va t'il y parvenir? Tout objet pouvant constituer un support de relation, le moment de la cigarette, qu'elle soit donnée ou partagée peut s'avérer être un bon médiateur pour établir le contact. Mais tout dépendra alors du rôle que l'infirmier lui confèrera (accès aux dossiers "entretien infirmier" et "travail de l'infirmier à l'hôpital psychiatrique").

 

Plusieurs comportements face au moment cigarette pourront ainsi être relevés:

Le moment cigarette n'a pas de valeur thérapeutique en soi, seuls le sens et la représentation que s'en font les soignants peuvent lui conférer un caractère thérapeutique. Ce sens, élaboré au sein de chaque service par le collectif soignant, se manifeste dans une pratique commune influencée par les interrelations entre les soignants eux-mêmes, entre les soignés et les soignants, ainsi que par le rapport de chaque individu avec sa propre histoire. La conception du moment cigarette n'est donc pas unique. Même régie par des habitudes de service, des prescriptions médicales ou des protocoles écrits, rien n'empêche que la conception individuelle du moment cigarette prenne le dessus de manière plus ou moins consciente sur la conception collective, risquant ainsi d'engendrer des contre attitudes de la part des soignants. Ces dernières ou les difficultés inhérentes aux divergences de représentation individuelle, si elles ne sont pas mises à jour et élaborées, risquent d'aller à l'encontre du soin, donc par ce biais, de venir entacher les relations avec le patient.

 

 

Traitement du tabagisme (ou soigner par le sevrage et la prise en charge)

 

Le tabagisme devrait être la cause la plus facilement évitable de maladie et de mort, car ses dangers sont maintenant identifiés et connus de la majorité de la population. L'évolution montre que, malheureusement, il n'en est rien. Toutefois, depuis 1975 avec la loi Veil, 1991 avec la loi Evin, 2007 avec l'interdiction de fumer dans les lieux publics, ainsi que toutes les campagnes d'éducation sanitaire, le tabagisme a régressé, d'abord rapidement, puis de plus en plus lentement. La lutte contre les méfaits du tabagisme comporte deux modalités complémentaires: des mesures collectives et des actions individuelles.

Les actions collectives législatives et éducatives ont été les premières mises en place et elles ont contribué, de façon très efficace, à enrayer l'épidémie tabagique. Mais depuis quelques années, les effets de ces actions générales s'avèrent insuffisants à eux seuls. Le tabagisme cesse de diminuer et a même augmenté chez les femmes et les adolescents (accès au dossier "adolescence").

 

Ces mesures générales doivent maintenant être complétées par des actions individuelles: en 1997 au congrès mondial sur le tabac à Pékin, l'arrêt du tabac a été placé au premier rang des priorités. L'intérêt d'une telle démarche est double:

On avait cru pendant longtemps que l'usage du tabac était une habitude liée à des composantes psychologiques et sociales; la volonté aurait alors dû suffire pour obtenir l'arrêt, or il n'en est rien. Le tabagisme est un comportement renforcé par une dépendance dont la nicotine est responsable: "Jamais la connaissance d'un risque n'a réussi à modifier un comportement". Ces notions sont résumées dans un volume du Surgeon général publié en 1988 aux Etats-Unis, intitulé "Nicotine addiction" ("dépendance à la nicotine") dont les conclusions sont les suivantes:

Que faire devant cette situation dramatique? Certainement ne pas recourir à des "méthodes magiques", illusoires et parfois charlatanesques. Il faut étudier les mécanismes physiopathologiques et rechercher les causes comportementales et psychologiques du tabagisme de chacun. Il est indispensable de connaître comment la nicotine agit sur le cerveau, d'observer les multiples effets psychiques qui en résultent et de savoir pourquoi elle est une substance addictive, c'est-à-dire induisant une dépendance psychique et physique.

 

Le tabac est la seule plante contenant de la nicotine en quantité importante, soit 10 à 15 milligrammes par gramme de feuille séchée. Avec la cigarette et l'inhalation de la fumée, le fumeur absorbe très rapidement la nicotine dans les alvéoles pulmonaires, puis en moins de dix secondes celle-ci gagne le cerveau, se fixe sur les récepteurs nicotiniques et déclenche les effets psycho-actifs responsables de la dépendance. C'est une règle générale en psychologie comportementale: l'effet renforçateur est d'autant plus grand que l'intervalle entre le geste et la sensation est plus court et plus souvent renouvelé. Chaque bouffée de cigarette réalise un shoot de nicotine et a un effet renforçateur maximal; cela explique qu'en moins d'un siècle, la cigarette est devenue le mode quasi exclusif de l'usage du tabac; c'est également aussi le plus dangereux, car toutes les substances toxiques arrivent jusqu'aux poumons et pénètrent dans l'organisme.

 

Quelle(s) prise(s) en charge?

 

L'hôpital se retrouve dans une situation d'injonction paradoxale (accès au dossier sur le "sevrage nicotinique à l'hôpital"). Il est interdit d'y fumer mais les patients, en grande souffrance psychique, fument pratiquement tous et trouvent le nécessaire au sein même de l'enceinte hospitalière.

 

L'hôpital fait partie du champ social et il ne peut y avoir de véritable politique de soins que dans le cadre plus général de santé publique. Pourquoi interdire de fumer seulement à l'hôpital? La véritable question qui se pose pour tous les acteurs de santé est de savoir comment aider les patients à retrouver la liberté de choisir. L'interdiction stricte est, certes, importante mais elle fait faire l'économie d'une réflexion institutionnelle sur la prise en charge du tabagisme à l'hôpital.

Et pourtant, au quotidien dans la prise en charge globale des patients, leur toxicomanie est rarement évoquée en tant que telle, pour les aider les actes seront souvent techniques... pneumologique, cardiologique, chimiothérapique.

 

Peut-être verrons-nous un jour dans les services des médecins tabacologues associés à la prise en charge de ces patients participer au niveau institutionnel à la mise en place d'un réseau permettant d'aider les fumeurs qui le souhaitent à retrouver la liberté de choisir de ne plus fumer.

 

Aide à l'arrêt du tabac

 

L'aide à l'arrêt du tabac diffère des soins traditionnels. La première condition, rigoureusement indispensable, est la motivation personnelle, la décision de faire une tentative d'arrêt: celui-ci ne peut jamais être imposé, même en cas de maladie liée au tabac. Pour la motivation, les attitudes agressives ou répressives sont peu efficaces. De nouvelles stratégies peuvent maintenant être utilisées, comme les entretiens motivationnels dont l'efficacité a été prouvée; mais ils sont encore confidentiels en France faute de connaissance et de moyens. Une fois le fumeur motivé à l'arrêt, plusieurs situations sont possibles. Certains, peu ou moyennement dépendants, vont réussir à arrêter seuls, avec une aide psychologique de leur entourage ou avec l'effet placebo de telle ou telle méthode empirique, dont ils entretiennent la notoriété. Pour d'autres, les plus dépendants, l'arrêt va être suivi de la survenue de troubles multiples, et souvent intenses, les conduisant rapidement à la reprise des cigarettes.

 

L'aide médicale a pour objectif de prévenir ou d'atténuer les différents troubles qui se produisent à l'arrêt du tabac. La survenue du besoin ou de l'envie de fumer est toujours la résultante de plusieurs facteurs qu'il faut analyser. Le besoin physique, s'il existe, apparaît dès l'arrêt du tabac. Il conduit très rapidement à la reprise des cigarettes; sa durée est variable, de quelques jours à quelques mois; il peut être réduit par le traitement nicotinique. Les envies de fumer sont liées à la dépendance psychique, et à l'environnement; elles peuvent persister des mois, voire des années, après l'arrêt.

 

Comme l'a confirmée la conférence de consensus tenue à Paris en 1998, les méthodes traditionnelles (acupuncture, auriculothérapie, homéopathie, mésothérapie, immunothérapie à base d'extraits de tabac...) n'ont jamais démontré une activité réelle; elles peuvent cependant avoir un effet placebo chez les fumeurs peu dépendants qui croient en elles.

 

Seules quelques stratégies ont fait la preuve scientifique de leur efficacité:

 

Législation

 

La loi de 1976 interdit de fumer dans les locaux utilisés pour l'accueil, les soins et l'hébergement des malades. Les pouvoirs publics français ont pris en compte l'ampleur du problème en promulguant en 1991 la loi Evin qui interdit de fumer dans les lieux publics. L'hôpital ne peut échapper à cette règlementation. L'interdiction de fumer dans des "lieux affectés à un usage collectif", prolongation de la loi Evin, est entrée en vigueur le 1er novembre 1992. La cigarette occupe néanmoins une place importante dans les services de psychiatrie et ce, malgré la législation Française qui interdit de fumer à l'hôpital. Se pose alors pour les soignants la question de leur capacité à respecter et faire respecter la loi dans un service de soins. Beaucoup d'équipes soignantes ne respectent pas elles-mêmes cette interdiction de fumer. L'hôpital psychiatrique demeure ainsi une zone de non-droit, et se place délibérément au dessus de la loi. Mais alors qu'est-ce que soigner, quand on est hors la loi?

 

 

Bibliographie :

 

- Larges extraits de la revue "soins psychiatrie" n° 214 mai-juin 2001: "la cigarette, un inter-dit thérapeutique?", dossier réalisé par C. Bourdeux, L. Martineaud, G. Lagrue, Y. Ruffier des Aimes et R. Molimard.

- Centre de documentation et d'information sur le tabac : http://www.cdit.fr/ .

- Klein R. : "de la cigarette..." Seghers, 1995.

- Lagrue G. : "arrêter de fumer" Odile Jacob, 2000.

- Aubin H.-J. : "nicotine et troubles neuropsychiques" Masson, 1997.

 

 

 

http://psychiatriinfirmiere.free.fr/  -  "Informer - Expliquer - Comprendre"  -


 CONCEPTION - RECHERCHE - RÉALISATION

référencement, promotion de sites partenaires, échange de liens en dur

 

bibliographie

 

 

 

Haut de Page