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"Bonjour, père d'un jeune homme atteint de schizophrénie, je suis membre de l'association "LE RELAIS". Cette association, à Genève, regroupe des familles dont un membre est atteint de troubles psychiques. Je travaille, avec d'autres, à pousser les autorités genevoises à mettre en place un service d'intervention sur site, pour apporter des soins psychiatriques et psychologiques aux patients non collaborant et à leurs familles. Je suis profondément choqué de voir que nombre de familles sont laissées sans aide, avec un proche, malade non collaborant, adolescent ou jeune adulte, à la maison. Le seul conseil qui leur est donné : "mettez-le à la porte, dans la rue, la police et les services sociaux s'en occuperont !"
Une expérience à été menée en France, par un hôpital "CHARCOT": 'ERIC - Etude d'impact d'un service mobile d'urgence médico-psychologique sectorisé comme alternative au traitement des urgences psychiatriques'. Les résultats de cette étude peuvent m'aider à réunir des informations pour le dossier que je prépare. Auriez-vous des infos? Je ne trouve rien sur le Web, et les messages que j'ai envoyés son restés sans réponses. Pouvez-vous me faire parvenir (Mail, courrier ou télécopie) un complément d'information? Merci d'avance."

Dossier témoignage, courrier n° 75, octobre 2003

Bonjour, voici les informations que nous venons de recevoir concernant le dispositif de soin nommé "E.R.I.C.", mis en place dans les Yvelines (78) par le centre hospitalier Charcot, 78375 Plaisir cedex.

Structure dépendant de l'Hôpital CHARCOT: 30, avenue Marc Laurent, 78375 PLAISIR Cedex, FRANCE.

Les données qui suivent se réfèrent à d'anciennes publications. Il se peut que certains détails ne correspondent plus à la réalité. Vous aurez accès au dernières informations sur cette structure en communiquant avec ses membres, grâce aux coordonnées ci-dessus.

E.R.I.C. (Équipe Rapide d'Intervention de Crise), Service Mobile d'Urgence Psychiatrique dépendant de l'hôpital CHARCOT, agit comme un Service Mobile d'Urgence Médico-Psychologique pour les secteurs 11, 12, 14 et 18.

Mode de rapport avec le public : le groupe ERIC intervient chaque fois qu'un partenaire souhaite l'avis ou l'intervention d'une équipe spécialisée du fait de l'intensité ou de la complexité de la situation, face à un problème psychologique ou psychiatrique aigu, ou du fait d'une crise familiale (par exemple : personnes atteintes de délire ou de dépression, tentatives de suicide, violences domestiques, évaluation de besoin d'hospitalisation en psychiatrie, crises familiales... ).

ERIC assure également la prise en charge des victimes (agressions sexuelles, attaque à main armée, séquestration, accident, catastrophes, suicide d'un proche...).

2ème temps : intervention d'une équipe (psychiatre et paramédical), précédée si besoin de l'intervention d'un médecin généraliste.

3ème temps : travail de suivi (d'environ 1 Mois ) par l'équipe ERIC.
Pourquoi intervenir 24h sur 24h au moment d'une crise ?
L'urgence survient à n'importe quelle heure, même quand les structures habituelles sont fermées. Le moment de la crise est facilitateur, l'entourage étant plus mobilisable, une intervention spécifique précoce devrait également permettre une meilleure prévention des récidives. Une partie de la population ne se manifeste que sur un mode de crise et ne fait pas de démarche vers les partenaires existants.

- Intervenir en urgence dans le contexte de la crise.
- Travailler avec tous les partenaires concernés.
- Éviter l'hospitalisation systématique en psychiatrie.
- Prévenir le passage à la chronicité.
- Activité de recherche.

ERIC (Equipe Rapide d'Intervention de Crise) est un service mobile d'urgence et de post-urgence psychiatrique territorialisé. Intégré dans le dispositif de secteur public sous forme d'une unité intersectorielle, il offre, pour des urgences psychiatriques, la possibilité d'une intervention par un psychiatre et un infirmier psychiatrique, 24h/24, 7jours/7, sur lieu même de l'urgence ou à l'hôpital, à la demande des médecins généralistes ou du SAMU-Centre 15. Le but des interventions est de réaliser, dans la mesure du possible, une alternative à l'hospitalisation psychiatrique en s'appuyant sur les ressources des patients et de leur entourage. C'est pourquoi, au-delà de l'urgence, ERIC offre la possibilité d'une prise en charge de crise d'une durée maximum de 1 mois.
L'équipe de recherche est composée des docteurs Serge KANNAS (Chef de Service), Michaël ROBIN (Responsable de l'Unité), Frédéric POCHARD, Frédéric MAURIAC, Cécile DEVYNCK, Marie-Noëlle NOIROT, de Mme Anne WADDINGTON (Psychologue), avec la participation de l'équipe infirmière, de Mme Nicole HONORE (Cadre) et de Mme Isabelle DOS SANTOS (Secrétaire).

Les thèmes de recherche actuellement développés sur ERIC sont : une étude d'impact du service incluant l'activité réalisée, la population rencontrée et les trajectoires de soins immédiates (1994-1997) ; une étude comparative des trajectoires hospitalières à long terme (1994-1996) ; une enquête de satisfaction auprès des médecins généralistes (1996) ; une étude rétrospective sur le travail conjoint avec la police (1997) ; une description du travail infirmier ainsi que de son évaluation (EQSI) et de son évolution ; un chapitre consacré aux interventions pour les victimes, y compris de catastrophes collectives.

Dans les années à venir, les thèmes de recherche devraient porter sur la satisfaction des patients et de leur entourage ; le fardeau ("burden") porté par les familles des patients, en particulier lors du transfert de charge résultant de l'alternative à l'hospitalisation ; la prise en charge des victimes.
D'autre part, plusieurs articles traitent des aspects pratiques des interventions d'urgence et de crise à partir de l'expérience du service.

Les recherches menées par ERIC entre 1994 et 1997 ont été réalisées dans le cadre d'un financement CNAMTS/INSERM (contrat n°4AE205), avec la participation du DIM de l'hôpital Charcot (Dr Michel RENARD, Mme Isabelle EECKMAN).

ETUDE D'IMPACT D'UN SERVICE MOBILE D'URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE SECTORISE (ERIC) COMME ALTERNATIVE AU TRAITEMENT DES URGENCES PSYCHIATRIQUES

Laboratoire : EPS Charcot, ERIC
30, Av. Marc-Laurent
78 375 Plaisir cedex
Tel : 01 30 79 27 00 - Fax : 01 30 79 27 09
E-mail : charcot@pratique.fr

Depuis de nombreuses années, plusieurs équipes ont tenté, essentiellement à l'étranger, d'apporter des réponses structurées aux urgences psychiatriques. Ces services sont très différents, que ce soit vis-à-vis de leurs objectifs, de leur organisation ou de leur contexte sanitaire ou géographique. C'est pourquoi leur évaluation rend les comparaisons délicates. Il existe néanmoins une certaine convergence autours de l'idée qu'il est possible, en offrant une intervention spécialisée au moment de l'urgence psychiatrique, de diminuer significativement l'hospitalisation en psychiatrie sans augmentation des coûts pour la collectivité.

En France, le dispositif psychiatrique, qu'il soit public ou privé, a longtemps ignoré le champ de l'urgence psychiatrique. En dehors de quelques grands pôles urbains où des psychiatres libéraux se sont organisés pour intervenir en urgence à domicile, les réponses, quand elles existent, sont situées dans des centres d'accueil et de crise (CAC) créés par quelques secteurs ou, de plus en plus souvent, aux urgences de l'hôpital général, notamment sous l'influence du décret de mai 1995 qui intègre la psychiatrie au "plateau technique" obligatoire des pôles d'urgence. Toutes ces structures, sauf quelques CAC, mettent l'accent sur le tri et l'orientation du patient (qu'elles visent à optimiser), plus que sur le traitement de la crise ou la prise en compte de l'entourage. Ce type de réponse ne facilite cependant ni l'intervention précoce (de nombreuses urgences psychiatriques se caractérisent par l'hostilité du patient aux soins), ni l'entrée efficace dans le système de soins spécialisés (les propositions de consultation ne sont que rarement suivies), sauf si l'on privilégie l'hospitalisation psychiatrique, c'est à dire la réponse la plus lourde. Ceci est pourtant à l'opposé de l'orientation de plus en plus ambulatoire des soins psychiatriques, y compris pour les pathologies sévères. De fait, les médecins généralistes et les familles de patients se plaignent de plus en plus de cet état des lieux qui incite l'entourage à l'évitement plutôt qu'à l'engagement.

ERIC (Equipe Rapide d'Intervention de Crise) est un service mobile d'urgence et de post-urgence psychiatrique territorialisé émanant du service public hospitalier. Créé en 1994, il intervient à la demande du SAMU-Centre 15 ou de tout professionnel confronté à une urgence psychiatrique. ERIC a pour objectif d'intervenir en amont de l'hôpital afin de pouvoir offrir, le plus tôt possible, une alternative à l'hospitalisation en s'appuyant sur l'engagement et les compétences de l'entourage du patient. Il dispose d'une équipe d'urgence (1 psychiatre et 1 infirmier ou psychologue) disponible 24h/24, et peut réaliser un suivi de crise en post-urgence pour une durée maximum d'1 mois. Ce suivi intensif est destiné à permettre la prise en charge de pathologies psychiatriques sévères à domicile (accès au dossier "pathologies psychiatriques"), à traiter la crise, et à favoriser, si nécessaire, la poursuite de soins spécialisés.

L'objectif de ce travail de recherche était d'évaluer le dispositif ERIC, notamment sur ses capacités à s'intégrer dans le réseau de soins primaires, à élargir l'accès aux soins et à travailler avec l'entourage des patients en limitant le recours à l'hospitalisation psychiatrique.

La méthodologie a consisté en un recueil de données à partir de la fiche par patient (fiche DGS) modifiée. Entre 1994 et 1997, l'activité réalisée et les caractéristiques de la population rencontrée ont été relevées. Nous avons également comparé les trajectoires hospitalières de patients adressés pour une hospitalisation en fonction de la prise en charge initiale (ERIC ou suivi habituel). En 1996, une évaluation de la satisfaction des professionnels susceptibles de faire intervenir ERIC a été effectuée à partit d'une enquête postée. De plus, le type de travail réalisé sur ERIC a conduit l'équipe à étudier plus particulièrement certains domaines comme la sécurité des intervenants, les interventions avec les forces de l'ordre, l'aide aux victimes, la spécificité du travail infirmier (accès au dossier "specificite des soins infirmiers en psychiatrie") ou encore les questions éthiques soulevées par la mise en place de soins ambulatoires sous contrainte.

Le bilan de l'activité d'ERIC montre que l'équipe effectue la plupart de ses interventions d'urgence à domicile en y associant l'entourage du patient. Leur durée moyenne est d'environ 2 heures ; elles ont lieu le plus souvent entre 9h et minuit, et sont à peu près réparties sur la semaine. Le nombre d'interventions est relativement stable dans le temps, proche de 1/jour/100 000 habitants. La mobilité du dispositif permet d'assurer de surcroît des consultations d'urgence dans divers lieux où le maintien sur place d'une équipe psychiatrique 24h/24 n'est pas justifié (SMPR, clinique, hôpital général). Dans la configuration actuelle, le territoire optimum aurait une taille équivalant à 350 000 habitants.

Le service est correctement utilisé par l'ensemble du réseau primaire, pour de réelles urgences psychiatriques. La première année, les médecins généralistes ont été les plus nombreux à demander une intervention (30%). Leur nombre a diminué la troisième année, la part des demandes émanant directement du patient ou de son entourage étant au premier plan (29%). La satisfaction des professionnels qui font appel à ERIC est bonne. Notre enquête dans ce domaine fait aussi apparaître le faible nombre de demandes par professionnel (2 à 3 par an). Au fil du temps, les demandes se sont modifiées et la part des patients adressés avec une prescription d'hospitalisation a diminué (50% en 1994, 39% en 1996).

Les interventions réalisées à la demande ou avec les forces de l'ordre ont en revanche très nettement augmenté (près de 3 fois plus en 3 ans) mais restent rares (5%). L'attente de la police est le plus souvent celle d'un avis spécialisé face à un individu déroutant. Celle d'ERIC correspond à un soutien pour des urgences psychiatriques comportant un risque élevé de violence. Ces situations, à l'intersection de la pathologie mentale et du trouble de l'ordre public, justifient pleinement l'intervention conjointe (accès au dossier "mesures de placement en psychiatrie"). Le respect du domaine de chacun a permis d'éviter les conflits de compétence.

Près d'un tiers des urgences concernent une situation ou il existe un contexte de violence. Au plan de la sécurité, nous avons relevé que si les agressions sont en pratique rares (accès au dossier "agressivite"), elles peuvent exister ce qui impose à la fois le repérage des situations à risque et la mise en place de procédures visant à réduire au maximum tout danger. L'intervention en binôme va dans ce sens, avec le maintien de moyens de communication. Certains éléments comme l'expression de menaces, les états délirants ou l'imprégnation alcoolique (ou autre toxique) sont à prendre en compte. Mais nous avons particulièrement mis l'accent sur la manière dont l'intervenant doit se comporter dans ce type de situations : diriger l'entretien en adoptant un langage clair, précis, centré sur "l'ici et maintenant", éviter toute escalade symétrique, rechercher la coopération plutôt que la contrainte.

Nous retrouvons, pour les patients rencontrés lors d'une urgence psychiatrique en dehors de l'hôpital, les indicateurs de risque habituellement associés aux personnes souffrant de pathologies mentales. Notre population paraît néanmoins plus jeune, notamment les hommes. Ceux-ci sont le plus souvent seuls, célibataires surtout pour les jeunes, sans emploi ou avec une faible qualification professionnelle. Les troubles présentés par les hommes de moins de 30 ans sont essentiellement des troubles psychotiques. Les femmes sont également plus souvent seules et célibataires mais la pathologie dominante est la dépression.

Au plan des antécédents psychiatriques, ERIC touche une population qui a peu recours au système de soins spécialisés, en particulier public, et ce, même pour des troubles évoluant depuis plus de 5 ans. En 1994, près de 3/4 des patients n'étaient pas connus des structures de soins publiques alors qu'un tiers d'entre eux présentaient une pathologie chronique. La relativement moindre désinsertion sociale que dans la population habituellement suivie par les secteurs de psychiatrie va dans le sens d'un contact plus précoce.

Ces résultats suggèrent que l'intervention de crise à l'extérieur de l'hôpital représente un mode d'accès aux soins privilégié, tant pour les troubles psychotiques du sujet jeune que pour une pathologie plus fréquente comme la dépression.

Un suivi en post-urgence est réalisé pour plus de la moitié des patients. Cette part du travail sur ERIC correspond aux 2/3 de l'activité. Il repose sur des entretiens médicaux (parfois à domicile), des visites infirmières à domicile et de contacts téléphoniques. D'une durée le plus souvent inférieure à 15 jours, la post-urgence permet une réelle amélioration de la situation (amélioration significative de l'échelle EGF), y compris pour des pathologies psychiatriques lourdes comme les états psychotiques. L'hospitalisation ne concernant qu'1/3 des patients initialement rencontrés. Sur 2 ans, seuls 15% des patients ont bénéficié de plus d'une intervention et dans ce cas, il y a rarement plus d'une ré-intervention.

On observe moins de 3% de rejet d'intervention et moins de 7% de ruptures de suivi. La prise en charge est donc bien acceptée, tant par le patient que par son entourage. Nous avons constaté que plus ce dernier s'implique dans la prise en charge, moins l'hospitalisation est requise et plus les patients bénéficient par la suite d'un suivi psychiatrique externe. Quand le réseau n'est pas contacté, la réponse hospitalière domine. La possibilité d'inclure, dans le suivi de post-urgence, une hospitalisation de durée brève est utile ; elle permet à la majorité des patients qui en bénéficient une sortie dans les 48 heures avec un suivi ambulatoire.

Si 40% des patients expriment des idées de suicides lors de l'urgence et 20% ont accompli un geste suicidaire dans le mois qui précède, l'offre d'une intervention explicitement orientée vers des soins ambulatoires n'a pas majoré le risque suicidaire. Cependant, du fait de son activité essentiellement pré-hospitalière, ERIC a vraisemblablement été à l'écart d'une partie des patients ayant réalisés un geste suicidaire, ceux-ci étant initialement orientés vers un service d'urgence hospitalier, même si certains ont été pris en charge secondairement par l'équipe.

Les situations d'urgence psychiatrique, pour des patients ayant préalablement une indication d'hospitalisation, peuvent bénéficier dans plus d'un cas sur deux d'une prise en charge alternative à domicile. Ceci s'observe également pour les patients présentant un premier accès psychotique. L'intervention de crise diminue significativement, au cours des deux années qui suivent, la durée et le nombre d'hospitalisations (2 fois moindres) en comparaison avec des patients ayant bénéficié du suivi habituel et d'une hospitalisation en urgence d'emblée.

En revanche, et contrairement à ce qui était attendu, il n'y a pas eu de diminution notable de l'hospitalisation dans le pavillon correspondant au territoire d'intervention alors que plus d'une hospitalisation sur deux a été évitée. Ceci peut être rattaché à la capacité initialement très réduite du service, mais aussi à l'élargissement de l'accès aux soins, y compris hospitaliers. De plus, les admissions ont augmenté dans toute la France pendant cette période, notamment dans le département des Yvelines, après une tendance à la baisse depuis plus de 10 ans. D'autre part, le nombre de patients hospitalisés dépend non seulement des entrées, mais aussi du dispositif mis en place pour faciliter la sortie.

L'activité d'ERIC s'est orientée vers la prise en charge des victimes, notamment d'agression sexuelle, dans un but de prévention des névroses post-traumatique. L'accessibilité du service et sa mobilité ont permis une implication de plus en plus importante dans ce domaine, en partenariat avec les commissariats de police.

Par ailleurs, ERIC a été impliqué dans la mise en place d'une cellule d'urgence médico-psychologique après qu'une avalanche ait causé la mort de 9 élèves et 2 accompagnateurs d'une classe de 4ème. La proximité de cet événement et la rareté de situations analogues nous limitent à une approche descriptive. Il semble néanmoins que l'équipe ait offert une réponse collective immédiate et massive, coordonnée avec les autres acteurs (pompiers notamment), dont l'intérêt a été de pouvoir se prolonger pendant plusieurs jours, voire plus encore en cas de nécessités individuelles.

Après 4 années de travail sur ERIC, la pratique infirmière s'est considérablement modifiée du fait :

Cet enrichissement de la pratique s'est traduit par un travail d'évaluation de la qualité des soins et plusieurs demandes de formation à la psychothérapie. Actuellement, la question de la reconnaissance de ces nouvelles compétences et de leur articulation dans la hiérarchie institutionnelle reste posée.

Les objectifs principaux d'un dispositif d'urgence psychiatrique devraient être, selon nous :

Après 4 années de fonctionnement, nous pouvons conclure qu'un dispositif mobile d'urgence et de post-urgence psychiatrique tel qu'ERIC permet :

La souplesse de fonctionnement du service a conduit à une diversification du travail, incluant notamment une action de prévention auprès des victimes d'agression ou de catastrophe. Le faible nombre d'urgences par professionnel ayant demandé une intervention nous laisse penser que, plutôt qu'une formation du réseau primaire au traitement des urgences psychiatrique, l'accent devrait être mis sur la détection précoce et l'articulation forte avec un dispositif spécialisé aisément accessible. Un service comme ERIC ne représente cependant qu'une partie de la filière "urgence psychiatrique" dont le centre de gravité devrait être le service d'urgence de l'hôpital général.

En pratique, nous pensons que le site d'urgence psychiatrique, situé au sein du service des urgences, doit être aisément accessible et identifiable, articulé entre le dispositif psychiatrique public et celui de l'hôpital général. Le modèle le plus fréquemment rencontré est celui de la mise à disposition, par les secteurs psychiatriques de la zone sanitaire concernée, de personnel médicaux et paramédicaux intervenant sous la responsabilité du chef de service des urgences de l'hôpital général. L'objectif recherché est de faciliter le rapprochement opérationnel entre l'hôpital général et l'hôpital psychiatrique, partout où cela est possible, par le métissage des personnels et des structures afin d'éviter d'une part l'appropriation de l'activité d'urgence psychiatrique au seul profit de l'hôpital général, au détriment de la vision globale de la filière psychiatrique, et d'autre part d'inciter fortement le secteur psychiatrique à y participer. Cette coordination ne nous paraît pas exclure les acteurs privés.

Le travail de base ne peut se limiter à l'urgence psychiatrique proprement dite, c'est-à-dire au tri et à l'orientation, mais doit permettre de mettre en place un travail de crise sur une durée brève tant sur le plan hospitalier (lits d'hospitalisation de durée brève -24 à 72 heures- y compris sous contrainte) que sous forme de consultations de post-urgence sur le même site.

La possibilité, même partielle, d'intervenir en dehors de l'hôpital, dans la communauté (mobilité), peut représenter un facteur puissant d'articulation avec le Centre-15, les médecins généralistes et le réseau social de façon à coordonner un réseau pré-hospitalier et hospitalier d'urgence psychiatrique.

S. KANNAS Hôpital Charcot, 30 r Marc Laurent, BP 20, 78373 PLAISIR CEDEX, Tél 30.79.27.02
A.F. ABILLON même adresse
F. MAURIAC
M. ROBIN
B. TAGER
A. WADDINGTON
N. HONORE

Evaluer l'intérêt d'une prise en charge originale des urgences psychiatriques par le service ERIC (Equipe Rapide d'Intervention de Crise). Cette équipe permet un traitement spécifique de la crise et de l'urgence, dans un but de prévention et d'alternative à l'hospitalisation. La spécificité de l'intervention repose sur la mobilité, la disponibilité (24h/24), le suivi en "post-urgence" par l'équipe et l'implication active de l'entourage du patient.

La méthode consiste, par un recueil de données (fiche DGS modifiée), à évaluer l'impact d'ERIC sur deux secteurs totalisant 2.000.000 habitants : nombre d'interventions, origine et motif des demandes, caractéristiques socio-démographiques de la population touchée, trajectoires de soins antérieures, diagnostics cliniques, capacité à intervenir, durée de la prise en charge, orientation et devenir des patients, influence de l'intervention sur le réseau.

Premiers résultats : 119 interventions entre le 10/01/94 et le 07/06/94, l'équipe se déplaçant pour 63% des appels ; 75,2% des interventions sont suivies d'une prise en charge en post-urgence de durée moyenne 11,7 jours (2-42). Les appels proviennent principalement des médecins généralistes (40%), surtout pour état anxio-dépressif (30%) ou problématique suicidaire (23%). Si 56% des patients ont un suivi psychiatrique en cours, 72,5% ne sont pas connus du service alors que parmi ces derniers, 37% ont une symptomatologie qui évolue depuis plus de 5 ans. L'intervention a presque toujours été possible (1 seul rejet). L'entourage a été impliqué pour 84,5% des patients (2,3 personnes en moyenne). A l'issue de l'intervention d'urgence, 68% des patients restent à domicile. En fin de prise en charge, 27% des patients sont finalement hospitalisés, 50% sont orientés vers un suivi psychiatrique externe (privé ou public), il n'y a que 6% de ruptures de suivi. Parmi les patients explicitement adressés pour hospitalisation (52,5% des interventions), 47% seulement seront finalement hospitalisés.

Interventions à la demande de la police d'une unité mobile d'urgence psychiatrique (ERIC)

ERIC (Équipe Rapide d'Intervention de Crise) est une unité mobile d'urgence psychiatrique intersectorielle créée en 1994, fonctionnant 24 heures sur 24 et régulée par le SAMU-Centre15. Sa spécificité repose sur une prise en charge intensive et brève à domicile, incluant une intervention d'urgence et un suivi en post-urgence d'une durée maximum d'un mois. L'équipe s'appuie sur les compétences du patient et de son entourage pour proposer une alternative à l'hospitalisation.

Le fonctionnement original de l'équipe, qui travaille en s'appuyant sur un réseau au sens large du terme a impliqué dans certains cas un travail conjoint avec la Police ou la Gendarmerie. En effet, la mobilité de l'équipe, lui permettant de se déplacer sur le lieu de la crise, a entraîné sa sollicitation de la part des forces de l'ordre. Les résultats de cette collaboration encore peu répandue sont présentés ici et nous dégagerons ensuite les réflexions que cela entraîne.

À partir de la fiche par patient, nous avons relevé d'une part, l'ensemble des interventions conjointes ERIC-police entre le 10 janvier 1994 et le 30 septembre 1997 et d'autre part, des données concernant le type d'intervention (demande d'ERIC ou de la police, pathologies rencontrées et issue de l'intervention).

En un peu plus de 3 ans et demi, 129 interventions conjointes ont été effectuées : 85 (63%) à la demande des forces de l'ordre et 44 (37%) à la demande d'ERIC. Les interventions à la demande des forces de l'ordre représentent 5,5% du total des nos interventions durant cette période.

Le type d'intervention varie en fonction de la nature des troubles psychiatriques. Ainsi, nous constatons qu'ERIC a demandé l'aide de la police dans près de 2 cas sur 3 pour des patients présentant des troubles psychotiques (26% schizophrénie, 37 % autres troubles psychotiques) pour lesquels l'équipe d'urgence a jugé qu'il existait une dangerosité potentielle. La police, elle, a fait appel à ERIC surtout pour des patients présentant des troubles de la personnalité (33 %) même si les pathologies psychotiques représentent aussi 1/3 des demandes. Les demandes d'interventions d'ERIC émanant de la police pour des patients alcooliques ou toxicomanes ont quasiment disparu au fil du temps alors que celles pour des pathologies psychotiques sont en augmentation (28.5% en 1994, 39% en 1997).

À l'issue de ces interventions conjointes, 45% des patients vus par ERIC à la demande de la police sont hospitalisés en placement (HDT ou HO), 22% restent à domicile. Dans la situation inverse, où ERIC demande l'aide de la police, la majorité des patients sont hospitalisés sous contrainte (58%), 9% seulement restent à domicile.

L'augmentation de la fréquence des interventions conjointes au fil du temps a pu être rapportée d'une part à l'élargissement progressif du territoire d'intervention d'ERIC, et d'autre part à l'extension de son activité à la prise en charge des victimes (interventions à la demande des forces de l'ordre dans leurs locaux). Cette dernière activité a été instaurée après des rencontres avec les différents commissariats et a permis de rendre possible la mise en place précoce d'une aide psychologique aux victimes en particulier d'agressions qui peut débuter dans les locaux de la police.

L'hypothèse d'une satisfaction mutuelle peut aussi être retenue. En effet, les demandes d'interventions conjointes provenant d'ERIC concernent essentiellement des patients psychotiques potentiellement dangereux où l'équipe est en attente d'une protection (sécurité). La présence de la police est rassurante pour les professionnels d'ERIC et leur permet d'intervenir pour certaines urgences dans des situations psychiatriques qui peuvent être violentes ou dangereuses à domicile. De leur côté, les forces de l'ordre ont recours à ERIC dans des situations où elles sont déstabilisées par des patients qui leurs semblent présenter des troubles mentaux et où elles sont plutôt en demande d'un avis "d'expert" afin de définir une éventuelle prise en charge. La population rencontrée dans ce type d'intervention est donc plus diversifiée au plan symptomatique et il s'agit moins souvent d'un contexte de violence.

Cette collaboration a pu s'effectuer grâce à des rencontres initiales puis régulières permettant de définir et de clarifier les rôles de chacun, (pour la police, rôle de garant de la loi et dépositaire de la prévention et de la répression des troubles de l'ordre public, pour ERIC, rôle médical diagnostique et thérapeutique). Il a fallu veiller à éviter les conflits de compétence. Certaines équipes, prenant en charge l'urgence, ont, en effet, été confrontées à ce genre de difficultés. Or, dans le cas d'ERIC, il semble que le chevauchement inévitable des responsabilités des uns et des autres dans le contrôle social n'a pas systématiquement été source de tension et de confusion.

Toutefois, certaines questions liées à ce type d'intervention peuvent se poser :

En cas de dangerosité potentielle du patient, la police a pu assister à l'entretien, à domicile ou dans ses locaux, ce qui a priori va à l'encontre de la loi sur le secret professionnel, mais qui était une condition sine qua non pour le déroulement sans risque de l'intervention qui vise à maintenir un minimum d'aspect coopératif et non uniquement de contrôle. La famille a pu aussi être associée à l'entretien avec la police. Paradoxalement, la présence de la Police a, dans certains cas, permis un assouplissement du cadre pouvant parfois déboucher sur la mise en place d'une alternative à l'hospitalisation.

Accepter d'entremêler intervention psychiatrique et intervention des forces de l'ordre, semble permettre l'émergence d'une réponse intermédiaire entre le "tout police" et le "tout psychiatrie". L'insatisfaction et les conflits semblent aussi naître dès que chacun se sent isolé et coincé dans une réponse univoque inadaptée à une situation complexe. La logique du "tout psychiatrie" ou "tout police" risque même d'entraîner le désengagement de ceux qui estiment porter injustement une situation, quitte à se tromper dans l'orientation du patient.
Il semble donc que, dans les situations qui associent des aspects sanitaires à des aspects de troubles de l'ordre public, l'engagement conjoint d'experts des 2 niveaux peut permettre :

Interventions d'urgence psychiatrique à domicile et sécurité des professionnels; questions liées au contexte et aux aspects relationnels

Deux hypothèses principales, d'ailleurs étroitement interdépendantes, peuvent être proposées pour aborder les problèmes de sécurité lors d'interventions psychiatriques. Notre expérience de travail à domicile en situation de crise montre que la propension à l'agir extrême ou dangereux n'est pas uniquement une propriété du patient, mais toujours relative à un contexte. Celui dans lequel ce comportement émerge, se maintient, et peut donc être influencé d'une manière qui l'amplifie ou le restreint. Certes, il existe des paramètres "intrinsèquement" liés au patient lui-même, et à ses singularités : la prise de toxiques, l'organicité de certaines pathologies psychiatriques, voire certains patterns psychodynamiques (abandonnisme par exemple) ou certaines transactions familiales apprises peuvent jouer un rôle décisif dans l'apparition et le développement du risque. Cependant, dans de nombreux cas, le contexte, c'est-à-dire l'ensemble des relations ici et maintenant entre le patient et son entourage (famille, proches, collègues, réseau, etc.) y compris les professionnels qui interviennent, peut devenir une porte d'entrée utilisable, une ressource, pour obtenir un infléchissement positif et diminuer ainsi le risque de passage à l'acte (accès au dossier "passage à l'acte").

La deuxième hypothèse stipule que la propension à l'agir, et donc à l'agir extrême ou dangereux, est inversement proportionnelle à l'aptitude du patient et de son entourage à mettre en mots ce qui se vit et ce qui se passe, ceci valant bien entendu aussi pour le mode d'intervention des professionnels. Symptôme et passage à l'acte représentent les deux faces d'un phénomène qui consiste à montrer plutôt qu'à dire. Ces deux hypothèses possèdent le mérite de donner de l'espoir aux professionnels afin qu'ils tentent de changer le contexte à risque dans lequel il peut leur arriver d'être pris, et donc les inciter à une intervention susceptible, le cas échéant, d'entraîner une bifurcation dans un sens davantage thérapeutique. A l'opposé, les théories qui mettent l'accent sur l'individu source exclusive du problème, sont davantage déterministes. Elles comportent donc plus de risques de paralyser la pensée des professionnels et de les pousser ainsi davantage à l'inaction dans un contexte dangereux. Cette passivité peut maintenir ou provoquer le risque précisément redouté de passage à l'acte.

Les contextes à risque sont caractérisés par des tensions importantes soutenues par des souffrances insupportables. Anxiété massive, culpabilité, honte, chagrin, hostilité et colère, coexistent. L'incertitude de la pensée et de l'action, le sentiment d'impuissance, partagent les protagonistes. L'instabilité et l'imprévisibilité sont la règle, et le degré d'ouverture du système (c'est-à-dire sa capacité à accepter une intervention extérieure malgré la demande d'aide d'un des participants) incertain. A cette occasion, des milliers de messages verbaux et non verbaux s'échangent, qui sont à la fois effet et cause de ce qui se passe et se vit. Le ton de la voix, la posture, un geste, l'attitude générale ou l'emplacement du participant, constituent, autant que les paroles échangées, des informations. Celles-ci se mêlent, se renforcent ou s'annulent, et deviennent source de confusion. Tout ceci est parfois aggravé par l'existence de conflits latents ou déniés, de secrets ou de mensonges, lorsqu'il ne s'agit pas d'une mystification organisée du patient par ses proches. Le patient est supposé incapable de supporter certaines informations, et donc d'y avoir accès. Les professionnels sont sollicités d'emblée, explicitement ou non, à participer ou à adhérer à ce qui ressemble bien à une coalition.

La première étape de l'intervention consiste donc à prendre le leadership de l'entretien pour commencer à organiser et structurer le contexte, et clarifier l'information sur celui-ci. En pratique, cela consiste à limiter et ramener énergiquement l'échange initial au niveau le plus verbal et le moins ambigu possible, sur un nombre et un niveau limités, voire rudimentaires, d'items. C'est la digitalisation de l'information. Il s'agit ainsi par exemple de préciser l'identité des participants, ce qui inclut les professionnels, la nature de leur relation, les raisons de leur présence, les buts poursuivis, etc. Cela consiste aussi à prendre le temps de vérifier que l'ensemble des informations fondamentales "digitalisées" est compris, et, si possible, accepté par tous les protagonistes. Et à ne pas se laisser dévier de ces objectifs en ramenant inlassablement la conversation sur ces éléments digitaux par les sollicitations de l'entourage, les coqs à l'âne relationnels ou l'exaspération symptomatique du patient. Il s'agit de comprendre pour structurer avant de faire. Lorsque cet objectif immédiat de base commence à être atteint, il n'est pas rare que les tensions s'atténuent notablement. Il devient alors possible de continuer l'entretien convenablement et d'explorer davantage. Même si, dans un deuxième temps, des tensions peuvent réapparaître, soit que la première étape de clarification ait été insuffisamment accomplie, soit parce qu'on bute alors sur des enjeux relationnels plus délicats que l'entretien fait émerger. La fonction de l'exaspération symptomatique consiste alors le plus souvent, dans ce cas, dans une tentative, inconsciente ou non, du patient ou de son entourage, pour détourner le professionnel d'aborder une question importante.

Une partie de l'énergie nécessaire au patient pour passer à l'acte peut lui être fournie sous la forme de colère ou de peur lors d'interactions avec l'entourage ou les professionnels, dans un contexte d'escalade. Ce terme désigne une forme générale (un pattern) de relation entre patient et autrui, où domine le "bras de fer". Ceci implique que le patient se vit comme "inférieur" dans la relation, et que tout ce qu'il dit ou met en actes va tendre à rétablir au moins la parité dans la relation, voire à placer autrui dans une position "inférieure" par l'intimidation symptomatique que représente un comportement extrême, ou bien encore la menace ou le passage à l'acte réel. Autrui faisant l'expérience de la peur et de l'humiliation projetées par le patient. Dans un contexte d'urgence et de crise, un patient peut rencontrer de nombreuses occasions de se sentir "inférieur" : sa symptomatologie tout d'abord, qu'une partie saine de lui-même peut parfois considérer avec crainte, honte, dégoût, ainsi que le déni par des défenses opposées. Le statut du patient désigné ensuite, qui émerge ou se confirme à l'occasion de la crise, n'est guère valorisant non plus. C'est un statut de malade et de bouc émissaire que le patient peut trouver particulièrement injuste, surtout s'il se vit davantage comme agi et donc victime, qu'acteur participant et co-responsable du drame qui se vit. La disconfirmation ou disqualification, lorsque le patient se vit comme non reconnu dans ce qu'il vit, ses émotions, ses croyances, ses valeurs, son rôle, ses besoins, représente un puissant facteur d'escalade. L'important est, alors, non pas ce qui se passe "en réalité", mais comment le patient le vit, c'est-à-dire comment il construit ce qui lui arrive. La peur d'être envahi ou contrôlé peut aussi déclencher des escalades dévastatrices.

Ceci survient souvent dans un contexte de protectionnisme, c'est-à-dire celui où le patient est jugé tellement inapte qu'on va tenter, pour son bien, de le contrôler totalement. De même, on évitera les interventions qui visent à "coincer" le patient, à le mettre au pied du mur en l'exposant à des dilemmes extrêmes, dans des logiques jusqu'au-boutistes ou du type "ça passe ou ça casse". Il est toujours crucial de respecter un espace de choix du patient, où il peut vivre une alternative significative, et faire l'expérience qu'il peut continuer à décider de certains aspects de sa vie.

Dans tous ces domaines, il ne suffit pas seulement de s'astreindre à l'indispensable règle de respect. Tenter de contrôler un contexte ne signifie pas nécessairement contrôler un individu. Il ne s'agit pas non plus, évidemment, et seulement, d'éviter tout ce qui ressemble à de la provocation ou du défi, du genre : "Vous voulez vous suicider, eh bien allez y", ou encore : "Ce n'est pas vous qui allez apprendre au professionnel que je sais ce qu'il faut faire", etc. Il s'agit que, dans la mesure du possible, les messages non verbaux et l'attitude générale soient congruents, et le respect pas seulement une apparence, pour catalyser les chances d'une alliance thérapeutique minimale. Or, le manque de temps réel ou allégué, une réponse rigide à la provocation par une contre-provocation professionnelle, le protectionnisme qui vise à adopter le patient malgré lui, et l'arrogance formelle que véhiculent parfois certaines attitudes dites thérapeutiques, peuvent insidieusement renforcer le sentiment d'humiliation ou de terreur que vit le patient, et déclencher ou relancer une escalade, source de passage à l'acte. Modestie, humilité, douceur, sans passivité ni hypocrisie, feront mieux que "force ni que rage". C'est aussi dans ce domaine que le talent, l'intuition et l'expérience des professionnels, c'est-à-dire leur aptitude à sentir et tester les "limites" du système thérapeutique et du patient, seront le plus sollicitées.

Quel que soit le promoteur de l'intervention (famille, médecin généraliste, patient), il ne faut pas confondre le sens relationnel de l'appel avec une demande d'aide et l'existence d'un contexte thérapeutique. Il faut le vérifier tout d'abord. Dans certains cas, un protagoniste peut appeler pour demander de l'aide, tandis qu'un autre membre de l'entourage la refuse. La négociation de ce conflit de demande, ou bien l'acceptation ou le refus de la coalition proposée aux professionnels par un protagoniste contre l'autre, constitue le point de départ obligé du travail afin que se vérifie et se constitue ainsi un contexte thérapeutique ou pas.

Certains patients appellent, impressionnent par leur malaise, mais refusent de rencontrer un professionnel chez eux ou ailleurs, comme si le problème n'était pas d'être aidé, mais peut-être de pouvoir se plaindre, ou encore de revendiquer de l'aide tout en la craignant énormément. D'autres encore acceptent une rencontre, mettent en échec violemment et répétitivement l'intervention, et le reprochent aux professionnels, comme s'il était important de vérifier qu'on ne peut jamais les aider. Bref, tous les appels ne correspondent pas nécessairement à une demande d'aide, même si la rencontre est acceptée. Toutes les demandes d'aide ne sont pas claires, et certaines sont franchement paradoxales.

Quant aux professionnels qui appellent des équipes spécialisées mobiles, ils sollicitent souvent une aide lorsqu'ils sont débordés par l'intensité et la complexité d'une situation pour laquelle ils se déclarent incompétents ou impuissants. Lorsqu'ils sont séparés de la situation perturbatrice au sein de laquelle un bouc émissaire psychiatrisé est identifié et reconnu, une situation de contrôle social est créée, dans laquelle la mise à l'écart du perturbateur est sollicitée pour abaisser les tensions qui surgissent dans un contexte donné. Lorsque le perturbateur est défini comme la source du problème sans qu'il participe à sa désignation ou à la définition du problème, sans que le contexte soit inclus dans le problème, et avec le retour à la stabilité antérieure comme seul objectif.

La psychiatrie, essentiellement publique, et fréquemment dans le domaine de l'urgence, est sollicitée pour remplir un mandat de contrôle social auquel elle répugne en général à déférer, car les "psy" préfèrent se vivre comme thérapeutes plutôt que comme contrôleurs. La forme ultime de ce mandat se manifeste dans le processus d'hospitalisation sous contrainte, régi par la loi du 27 juin 1990, où le patient est complètement contrôlé, traité et "bouc émissarisé", au nom de sa santé et de l'ordre public. Bien entendu, la psychiatrie n'est pas seule à exercer cette fonction d'agent de contrôle social. La police, les pompiers, les éducateurs, les travailleurs sociaux, les juges, les médecins et le simple citoyen parfois, participent à ce mécanisme de régulation très général qui, dans une société, consiste à contrôler et écarter le perturbateur.

Mais l'on ne peut et l'on ne doit pas confondre contrôle social et psychothérapie. Dans le premier cas, le patient est irresponsabilisé, sans ressources propres, et le professionnel hyper-responsabilisé, et le problème défini en dehors du patient. L'intervention de contrôle social comporte un risque élevé d'escalade. Le deuxième cas suppose l'émergence d'une alliance thérapeutique à propos du sens et de la fonction de ce qui se passe et se vit, comportant complémentarité, co-responsabilité dans la co-construction d'un processus thérapeutique. Un professionnel qui intervient dans une situation d'urgence et de crise doit donc toujours vérifier s'il s'agit d'un contexte de contrôle social où sa fonction et son mandat submergent la question de la demande du patient, ou bien de coopération psychothérapeutique. Faire croire à un patient qu'on contrôle ou qu'on a l'intention de contrôler ultérieurement, que l'on coopère avec lui, peut le rendre fonctionnellement paranoïaque, sans référence à sa structure de personnalité. Dans tous les cas, une escalade importante peut se déclencher.

Bien entendu, dans beaucoup de cas, dans les situations d'urgence, contrôle social et coopération coexistent à des degrés divers. Toute la qualité de l'intervention va viser à élargir le contexte de coopération et restreindre le plus possible les aspects de contrôle. On n'oubliera pas que chez les patients les plus "fous" ou les plus "handicapés", peuvent subsister des zones de normalité ou de responsabilité qu'il convient de rechercher avec énergie et obstination afin de les identifier, les amplifier, et les utiliser pour un processus thérapeutique, l'entourage y prenant sa part.

Dans de telles situations, des questions du type : "Acceptez-vous que je vous aide, acceptez-vous de m'aider à vous aider, acceptez-vous que vos proches m'aident à vous aider, etc." prennent une dimension importante, d'autant plus qu'on en vérifie la validité pragmatique. Dans le même ordre d'idée, un patient délirant, dont on bloque activement les échanges dans ce registre "je m'excuse beaucoup, je ne comprends pas ce que vous dites, pourriez-vous m'aider à comprendre en le formulant plus clairement" et en le ramenant constamment à des aspects pratiques et matériels, peut se mettre à fonctionner plus normalement. Il s'agit de bloquer des patterns de communication qui passent par le symptôme, valorisent un mode de communication anormal, et augmentent l'influence dans la relation de la symptomatologie du patient. Il s'agit aussi de digitaliser l'information, de clarifier le contexte. On envoie des messages au patient selon lesquels il est souhaitable et possible qu'il "fonctionne" plus normalement. Proposer à un patient de rester chez lui, au milieu de ses proches qui veillent sur lui, au lieu de l'envoyer à l'hôpital (où il sera autorisé implicitement, puisque classé comme tel, à fonctionner comme un fou) peut participer au même type de message restructurant.

L'intervention dans un contexte d'urgence et de crise, dans un système comportant un patient supposé et son entourage, ainsi que les "impliqués" au sens large du terme, peut ressembler beaucoup à ce qui se passerait si l'on montait dans un avion sans pilote, soit que ce dernier ait disparu, soit que trop se bousculent et se neutralisent, sans nécessairement savoir quelle direction prendre. Pour prolonger la métaphore aéronautique, c'est évidemment la période où le risque "d'accident" est le plus élevé. Parallèlement, l'idée selon laquelle une observation bienveillante et neutre serait la plus appropriée, est donc à la fois saugrenue et dangereuse, le risque étant élevé que la confusion hiérarchique régnant s'élargisse aux professionnels et les paralyse. Une première étape de l'intervention thérapeutique consiste donc, pour ces derniers, à s'emparer du leadership, tout en respectant le patient comme individu ainsi que son entourage, pour redonner un pilote à l'avion.

Simultanément l'orientation générale consiste à structurer activement les relations entre le patient et son environnement afin que le pilotage devienne dans les meilleurs délais un copilotage en partenariat avec les proches, qui englobe jusqu'au patient lui-même. On se rappellera donc constamment qu'une intervention d'urgence et de crise ne s'effectue jamais sur un patient isolé, mais sur un contexte élargi qui inclut les proches et les professionnels. Si la situation est extrême ou le patient chronique, il n'est pas rare que l'intervention de crise concerne plus de vingt participants, de statut professionnel thérapeutique ou non, ou de contrôle social, ainsi que de nombreux non professionnels. Il serait inapproprié d'accéder au patient si simultanément le contexte qui l'entoure et qui représente un capital de ressources considérable, n'est pas structuré et organisé par une intervention active. Celle-ci vise donc à établir toute une série d'emboîtements hiérarchiques, qui vont des professionnels au patient lui-même. Par hiérarchie, nous entendons des aspects pragmatiques observables, où ce qui compte n'est pas le fait de commander, mais d'être obéi.

L'objectif est donc d'établir (ou de restaurer) un début de cohérence organisationnelle dans la situation (qui fait quoi) et une orientation générale à court terme. La mise en œuvre de cette plus grande cohérence organisationnelle représente un puissant élément de diminution des tensions, et donc de risque de passage à l'acte, puisqu'elle vise à structurer les comportements des protagonistes de façon telle que la confusion et l'imprévisibilité cèdent la place à des dispositions plus cohérentes et davantage prévisibles.

Les directives au patient et à son entourage, la vérification qu'elles sont observées ici et maintenant (ex. : "Monsieur j'ai besoin que vous m'aidiez en veillant à ce que votre fils ne sorte pas de la pièce et reste assis, pendant que je parle à votre femme") sont donc un élément déterminant dans la structuration du contexte. Dans l'exemple cité, on vérifie l'implication des parents, leur degré d'engagement pratique, le niveau de coopération du couple, la réaction du fils, etc. La structuration hiérarchisée du contexte n'est pas rendue nécessaire uniquement parce qu'il existe une confusion liée à l'urgence. Si celle-ci se produit, c'est qu'il existe une crise familiale ou contextuelle (l'inverse n'est pas toujours vrai), c'est-à-dire un changement d'équilibre au sein de la famille, qui va faire apparaître des hiérarchies enchevêtrées, contradictoires, ou inversées.

Tel jeune patient psychotique peut, depuis plusieurs mois, focaliser l'attention du groupe familial sur ses symptômes (ne pas dormir la nuit, dormir le jour, ne pas venir à table) en terrorisant la famille par ses menaces si l'on exige de lui un comportement différent ou obtenir le statu quo, simplement parce que les parents ne savent pas comment s'y prendre pour obtenir un comportement alternatif. On voit donc qu'une des fonctions du symptôme consiste à créer une hiérarchie où le jeune est obéi, plutôt que ses parents. Mais comme, parallèlement le jeune continue de dépendre de ses parents pour l'hébergement et la nourriture, on voit que peuvent se structurer (parfois pendant très longtemps) des hiérarchies pragmatiques parfaitement contradictoires.

Les parents peuvent aussi être en désaccord à propos du jeune (tel parent très impliqué et protecteur, l'autre plus critique mais périphérique, les deux utilisant le jeune comme support du dialogue conjugal). Un autre membre de la famille (fratrie, oncle ou tante, grand-parent) peut être très impliqué avec le patient et se coaliser secrètement avec lui, en sapant l'autorité des parents. On voit donc que la confusion hiérarchique "fonctionnelle" de l'urgence peut n'être que la partie émergée de l'iceberg familial et entraîner les professionnels dans des coalitions complexes.

L'intervention familiale doit donc prendre en compte tous ces niveaux explicites ou implicites, pour les structurer et piloter ainsi de façon plus fonctionnelle. Soutenir l'autorité des parents, les aider à reprendre confiance et utilité dans un tel contexte, si le patient est un adolescent ou un jeune adulte, représente donc un élément pivot de l'intervention. Si celle-ci est mise en œuvre, l'expérience montre que cela atténue les symptômes et le risque de passage à l'acte, en apaisant les tensions.

Ce type d'intervention, qui prend en compte les hiérarchies internes au système créé par l'intervention, présente par ailleurs l'avantage de ne pas intervenir directement auprès du patient, mais de le faire en passant par son entourage, ce qui réduit d'autant le risque de tentation de contrôle et d'escalade. Lorsqu'on veut obtenir le changement de comportement d'un jeune patient, on a le choix entre deux attitudes.

On peut intervenir directement, mais dans ce cas, sans l'information, on risque la provocation, l'escalade et le passage à l'acte. Si on réussit, on déresponsabilise les parents qui ont échoué jusque-là (quand on n'entre pas en compétition avec eux) et l'on devient indispensable, alors que le but général de l'intervention est d'organiser une hiérarchie plus fonctionnelle.

Si vous échouez, vous vous couvrez de ridicule et élargissez le club des impuissants. Mais vous pouvez aussi intervenir indirectement, en demandant aux parents (ou à un seul d'entre eux) de le faire, en les soutenant activement et en les aidant par des directives appropriées. Vous obtenez des informations sur l'efficience des parents par rapport au jeune. Vous créez un contexte d'alliance thérapeutique et de partenariat avec les parents, qui servira de socle pour durer, dans l'intervention, même si elle échoue au départ. Car si vous avez les parents avec vous, vous avez du temps et du soutien pour construire une alliance avec le jeune patient. Si vous n'avez pas les parents avec vous, vous n'aurez pas nécessairement le jeune non plus.

Conclusion
Le travail de crise, et l'intervention à domicile, relèvent d'une approche pragmatique. La sécurité du contexte, lors d'une intervention psychiatrique, est un élément fondamental. La digitalisation de l'information, les modalités d'évitement d'un contexte d'escalade, l'émergence d'une approche de coopération plus que de contrôle, la structuration de ce contexte (reposant sur la restauration des hiérarchies), et une vision circulaire, constituent des éléments fondamentaux.

Serge Kannas, psychiatre,
Frédéric Pochard, psychiatre,
Isabelle Régel, médecin généraliste,
Michael Robin, psychiatre
Frédéric Mauriac, psychiatre.
Marie-Noêlle Noirot, psychiatre.
Cécile Devynck, psychiatre.
Emmanuelle Chenu, psychiatre.
AnneWaddington, psychologue.