psychiatrie enfant therapie pedopsychiatrie   - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de Mr Giffard -

PSYCHIATRIE: THÉRAPIE DE L'ENFANT

Dictionnaire de psychologie .

Gardez-le dans un coin du bureau  !

Interventions orales de Mme Huguet,

sauf spécifications indiquées en marge du texte.

Écrit, enrichi et mis à jour par Mr Dominique Giffard,

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

INTRODUCTION à la THÉRAPIE de l'ENFANT

1. Recueil des données cliniques (somatiques et psychiques),

2. Modèle théorique,

3. Réflexion critique.

En psychiatrie, on cherche à donner un sens à la maladie.

La pathologie est dynamique, évolutive et singulière. C'est la manière d'être d'une personne, son discours. On y retrouve les éléments de conflit, d'énergie, de pulsion, de fantasme. Ces éléments existent pour la personne, et n'ont pas forcément valeur de réalité. Il est important de chercher le sens, plutôt que la cause. En pathologie de l'enfant, les mêmes signes, les mêmes symptômes ne revêtiront pas le même sens. Il faut considérer l'étape du développement de l'enfant et se rappeler qu'il est toujours en période critique. De même, l'enfant traverse les pulsions partielles qui ne seront pathologiques que dans la mesure où elles se seront cristallisées. Notons aussi la fragilité des identifications de l'enfant.

Il faut donc toujours être très prudent quant aux conclusions qu'on donne, et relativiser tout diagnostic concernant les enfants.

Historique

C'est avec l'ère industrielle et la disparition du milieu familial traditionnel qu'est apparue la séparation de l'enfant d'avec l'adulte. Des lieux spécialisés ont été créés (écoles, crèches...) et des recherches lui ont été consacrées. A partir de là est apparue la séparation entre l'enfant normal et l'enfant déviant (assistance et sauvegarde de l'enfant, intérêt envers les sourds, les muets, école obligatoire en 1880 avec les premières recherches psychométriques, début de la pédiatrie, puis naissance de la psychanalyse qui a mis en lumière l'importance des processus infantiles.) Notons aussi qu'il y a une dépendance énorme de l'enfant vis à vis du milieu.

Dans les grands courants pédopsychiatriques, on distingue : la psychologie génétique, l'approche psychanalytique, l'approche psychométrique et la biologie (Pédiatrie...). Mais réellement, pour rester dans le cadre de la psychiatrie, seuls les deux premiers courants seront abordés ici, à savoir la psychologie génétique et le courant psychanalytique.

1. Psychologie génétique :

   ce courant est surtout représenté par Jean Piaget et Henri Wallon. Tous deux ont proposé leurs propres théories du développement, non alignées sur la psychanalyse et centrées sur les opérations cognitives (pensée et intelligence);

    

2. Courant psychanalytique :

   les pionniers ont été Anna Freud, René Spitz et Mélanie Klein. Le courant a ensuite été représenté par Donald Winnicott, Bruno Bettelheim, Maud Mannoni, Margaret Mahler... Mais ce courant n'est pas homogène.

    

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Jean William Fritz PIAGET  (1896-1980)

Biologiste à 11 ans, zoologue, philosophe, physicien, épistémologue et enfin psychologue suisse né à Neuchâtel et mort à Genève. Son œuvre est centrée sur le développement cognitif, théorie opératoire de l'intelligence, et sur l'épistémologie génétique, théorie générale de la genèse des connaissances, applicable au monde du vivant.

Sa méthode : il étudiera comment se développe et évolue le monde du réel, avec l'acquisition du mot, du chiffre, du symbole par observation directe de ses propres enfants (méthode passive) et expérimentation avec des objets précis et des dialogues avec l'enfant (méthode active). Il vérifiera ses données en généralisant sur un grand nombre d'enfants.

La psychologie est pour Jean Piaget un détour obligé, pour mener à bien un projet: "édifier une théorie scientifique de la connaissance, basée sur la vérification de faits établis expérimentalement".

Jean Piaget se posera plusieurs questionnements :

• Quelle différence existe-t-il entre la pensée de l'enfant et celle de l'adulte?

• Quelle est la vision du monde de l'enfant, et son explication des phénomènes?

• Quelles filiations conduisent d'une structure de pensée à une autre?

Il aura, dans ses œuvres, une période clinique où il interrogera des enfants, fera des hypothèses, puis une période d'observations sur ses trois enfants au premier âge, qui seront vérifiées sur un échantillonnage plus important; et enfin une période où il traitera de la théorie opératoire de l'intelligence et de l'épistémologie génétique (psychologie de la genèse et du devenir de l'intelligence).

Théorie de l'intelligence

Adaptation : pour Jean Piaget, l'intelligence n'est pas une faculté mentale parmi d'autres, mais une modalité d'une fonction plus générale: "L'adaptation". Il la définit comme l'état d'équilibre maximum entre un organisme vivant et le milieu. Cette adaptation s'acquiert selon différentes formes ou structures. Ainsi, l'adaptation mentale est un prolongement de l'adaptation biologique.

Intégration : les opérations cognitives sont différentes selon les paliers de développement mais ne sont pas de simples performances qui s'ajouteraient les unes aux autres. C'est la réalisation d'un système intégratif, chaque opération étant complètement liée à une autre. Chaque structure nouvelle qui apparaît intègre la ou les précédentes comme sous structures.

Jean Piaget distinguera 4 stades de l'intelligence :

1. Stade de l'intelligence sensori-motrice;

2. Stade de l'intelligence pré-opératoire;

3. Stade des opérations concrètes;

4. Stade des opérations formelles.

Mais il y a pour lui une continuité fonctionnelle dans le développement de l'intelligence.

Il y a progrès intellectuel grâce à deux mécanismes opposés et complémentaires : l'assimilation et l'accommodation.

1. Assimilation : c'est l'incorporation des expériences nouvelles dans des structures existantes. C'est l'intégration, de ce qui est extérieur, aux structures propres du sujet;

2. Accommodation : c'est la modification des schèmes (structures) existants, provoquée par les expériences nouvelles.

De fait on peut dire que l'adaptation à l'environnement c'est l'équilibre entre assimilation et accommodation, la régulation entre sujet et milieu, que ce soit d'ordre biologique, affectif, mental ou social.

L'affectivité n'a, pour Jean Piaget, aucun rôle déterminant dans le devenir de l'intelligence, mais à chaque stade cognitif correspondent de nouvelles organisations des conduites affectives. On peut dire que l'intelligence éclaire l'affectivité, cette dernière en étant un mode d'adaptation.

L'objet est un élément du réel qui a des propriétés de permanence: c'est un invariant (l'objet est identique à lui-même malgré des manifestations différentes. Il conserve certaines qualités comme le poids, le volume, la substance...). L'enfant acquiert ces invariants par des actions, des opérations sur les objets (classification, mise en relation, comparaison, fonction...) lui permettant par là-même d'acquérir les notions d'espace, de temps, de mouvement, de vitesse, de causalité... L'objet se construit par la perception, la manipulation et la réflexion.

Les 4 stades de l'intelligence

I.   L'intelligence sensori-motrice : elle s'épanouit de 0 à 2 ans. Avant le langage, l'intelligence du bébé est basée sur l'action du corps sur le milieu, faite de réussites et d'erreurs. C'est un stade expérimental, tâtonnant et non conceptuel, divisé en 6 sous-stades:

1. de 0 à 1 mois. Utilisation des montages réflexes. Le bébé utilise les réflexes biologiques et l'expérience entraîne une consolidation et un début d'assimilation. Ainsi entre deux tétées, le bébé va sucer son pouce, un coin de drap... Le schème de la succion s'élargit. Mais il y a cependant re-cognition du schème de la succion, car il en reconnaît l'objet original. C'est le mois de l'adaptation réflexe au milieu;

2. de 1 à 4 mois. Premières habitudes. L'enfant déborde des conduites héréditaires. Ce sont les premières adaptations acquises et l'apparition des premiers comportements moteurs (fixation du regard, poursuite oculaire...);

3. de 4 à 8 mois. Adaptation intentionnelle. L'enfant découvre la résistance et la permanence de certains objets. Il y a intentionnalité dans le comportement;

4. de 8 à 12 mois. Coordination des schèmes secondaires. L'enfant agit sur le milieu en coordonnant vue, toucher, ouie... Il est capable de rechercher un objet, lui reconnaît sa permanence;

5. de 12 à 18 mois. Meilleure appropriation du corps. L'enfant est capable d'adapter les moyens aux fins. Sa conduite paraîtra de plus en plus imprévisible, personnalisée. Il est capable de manipuler des situations, d'utiliser un objet pour en attraper un autre... Il n'est plus agit par le milieu, mais au contraire transforme celui-ci;

6. de 18 à 24 mois. Combinaisons mentales. L'enfant passe du tâtonnement empirique à la combinaison mentale, de la découverte à l'invention, du schème moteur au schème représentatif. Le schème est devenu opératoire. L'enfant est capable de généraliser, de se représenter.

II.   L'intelligence pré-opératoire : concerne la période de 2 à 7 ans. C'est l'époque de la pensée symbolique où se développent l'imitation, la représentation, la réalisation d'actes fictifs. Un objet peut devenir le substitut, le représentant d'un autre objet. Ainsi, lors d'un jeu, une pierre deviendra un oreiller, ou une table... Les jeux symboliques seront des moyens d'adaptation intellectuelle et affective. L'enfant transforme, invente. Il y a acquisition du langage, dominé par l'égocentrisme intellectuel. L'enfant ne peut se détacher de son point de vue. La pensée n'est pas réversible mais intuitive, magique, sans avant ni après.

III.   Le stade des opérations concrètes : l'enfant a alors de 7 à 11 ans. Il est capable de se décentrer dans les domaines cognitif et moral. Sa pensée se socialise. Il prend en compte l'avis des autres. C'est le début de la causalité. L'enfant peut classer, grouper. Il conçoit les modifications et la réversibilité. Il est perméable au raisonnement, s'inscrit dans une temporalité, raisonne de manière concrète en empruntant à sa propre expérience.

IV.   Le stade des opérations formelles : c'est la période qui va de 11 ans à l'âge adulte. L'adolescent est adulte biologiquement et intellectuellement, mais reste un enfant affectivement. C'est le stade des opérations logiques, abstraites, du raisonnement par hypothèses et déductions. La combinaison des idées remplace le raisonnement de proche en proche, utilisé au stade précédent. Ces opérations sont liées à un langage plus mobile et amènent à la construction de systèmes et non à la recherche de solutions immédiates. L'individu élabore ici une représentation d'une représentation.

Pour Jean Piaget, l'affectivité, ressort de nos actions, ne peut pas s'exprimer si elle n'a pas les moyens fournis par l'intelligence elle même, qui éclaire ses buts.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Henri WALLON  (1879-1962)

Médecin, psychologue et philosophe français. Son œuvre est centrée sur les processus de développement de l'enfant résultant d'une articulation entre le biologique et le social, et sur les problèmes de conscience, dans le sens psychologique du terme.

Sa méthode : observation directe, clinique d'enfants sains et d'enfants troublés (enfants traumatisés par la guerre de 14-18, débiles...).

Il utilisera 2 méthodes:

1. la méthode longitudinale avec l’étude d’un ou plusieurs enfants sur une période longue et à des âges successifs: on compare l’évolution individuelle des sujets. Cette approche est d'une grande précision;

2. la méthode transversale, étude de groupes d’enfants d’âges différents, examinés en une seule fois: on compare les sujets entre eux. Cette approche fournit très rapidement des résultats (on parlera alors plutôt de tendances).

Henri Wallon, influencé par le marxisme, en cherchera les applications en repérant les contradictions internes de chaque théorie, ou d'une théorie par rapport à l'autre, ainsi que les vérités propres au moyen d'une méthode comparative, ou dialectique.

Agrégé de philosophie, docteur en médecine, professeur au collège de France et à l'École Pratique des Hautes Études, Henri Wallon s'inscrit au socialisme en 1914. Jusqu'en 1960, son œuvre est centrée sur la psychopathologie, la pédagogie et la psychologie appliquée. Après la guerre, il se centrera sur la psychologie de l'enfant perturbé et la psychomotricité. La notion de "matérialisme dialectique", empruntée au philosophe et économiste allemand Karl Heinrich Marx (1818-1883), va lui fournir un cadre d'interprétation des relations entre le psychologique, le biologique et le social, et aussi lui donner une grande méfiance vis à vis de la psychanalyse, "idéologie bourgeoise".

Théorie du développement

Il y a deux facteurs qui interviennent dans le développement :

1. Un facteur biologique, responsable de la maturation du système nerveux central;

2. Un facteur social, qui gère l'interaction entre l'enfant et le milieu.

Le développement s'effectue de manière discontinue. On passe d'un stade à l'autre par une série de crises, comme par exemple le sevrage, l'opposition du stade anal, l'œdipe, l'adolescence...

L'enfant vit des contradictions qu'il doit dépasser par une crise, et effectuer un remaniement. La crise a un effet bénéfique. On ne peut donner de repère d'âge très strict. Il y a nouveau stade quand un nouvel ensemble de conduites est devenu dominant, et non-pas quand il apparaît. Henri Wallon veut rendre compte du développement de l'enfant dans sa totalité. Il n'isolera pas l'aspect cognitif de l'aspect affectif.

Les 7 stades

1.   Le stade impulsif pur (entre 0 et 3 à 6 mois). Il est constitué de décharges motrices souvent inefficientes, et plus ou moins adaptées à l'objet. Agitation diffuse de l'émotion. C'est la forme la plus dégradée de l'activité. Il n'y a pas de contrôle des centres corticaux. Au premier mois, l'enfant aura des crises convulsives. Celles-ci deviendront pathologiques si l'évolution ne les fait pas disparaître;

 

2.   Le stade émotionnel (entre 3 et 9 mois). Les gestes deviennent utiles, expriment les besoins. C'est le stade de la symbiose affective. L'expression de l'émotion émerge (joie, tristesse). L'émotion devient organisatrice du comportement de l'enfant. C'est à ce stade que l'enfant se reconnaît dans le miroir;

 

3.   Le stade sensori-moteur (entre 9 et 12 mois). Il y a une meilleure association entre mouvements et perceptions, et une conscience plus précise des objets. C'est la naissance de la capacité symbolique, de la représentation de l'objet;

 

4.   Le stade projectif (entre 1 et 2 ans). Il y a passage de l'action à la pensée. Le mouvement accompagne les représentations mentales. La pensée est projetée à l'extérieur par le geste. L'enfant mime sa pensée, et elle est stimulée par l'action. Il y a nécessité pour l'enfant de se projeter dans les choses pour se saisir lui-même. Intégration des pôles complémentaires mentaux ou comportementaux (par exemple, envie de s'auto-admirer et de se faire admirer);

 

5.   Le stade du personnalisme (entre 2 et 5 ans). L'enfant arrive à reconnaître sa personnalité, image de lui-même. Il y a une conscience de soi par une phase d'opposition, et par une intégration dans le groupe familial, de même que par le jeu (opposition vers 3 ans, intégration vers 4 ans). Dans le jeu, l'enfant peut aborder 2 rôles différents, où il est actif puis passif (jeu d'alternance réciproque). Il vit les choses de manière dialectique;

 

6.   Le stade de la personnalité polyvalente (entre 5/6 ans et 11 ans). C'est un stade de différenciation. L'enfant participe à la vie de plusieurs groupes (famille, école, jeu...). Il a désormais la capacité de prendre des rôles différents, d'influencer le groupe, avec des comportements de coopération, de solidarité... Ce sont les échanges sociaux qui permettent le dépassement de la rivalité et du dénigrement;

 

7.   L'adolescence (à partir de 12 ans). C'est une crise très aiguë, grâce à laquelle l'enfant découvre les valeurs sociales, morales, culturelles... qui deviendront ses propres valeurs.

Ainsi la maladie mentale est-elle une crise non dépassée, permanente. L'individu n'a pas réussi à franchir cette remise en cause, n'a pas su se stabiliser, trouver un compromis. Le médicament ne fait qu'endormir un état manifeste, mais ne fait pas en soi évoluer le sujet.

Points importants

• Le rôle de l'autre est important dans la prise de conscience de soi. L'homme est avant tout un être social;

• Il y a accession à l'intelligence discursive dans les rapports émotionnels avec autrui. IL y a d'abord une sorte de connaissance marquée par le caractère syncrétique de la pensée (pas de distinction entre objectivité et subjectivité, Moi et Autre...). Se mettront en place par la suite des structures élémentaires comme les couples "petit / donc pas grand", "méchant / donc pas gentil"... Ce sont des couples complémentaires et opposés. Vers 5 ou 6 ans il y a un déplacement de cette notion de couple. L'enfant sépare le dualisme des termes du couple;

• Le corps est important, ainsi que sa représentation. Henri Wallon introduit le stade du miroir, repris plus tard par Jacques Lacan (l'enfant croit être l'image qu'il voit... Il est d'abord un objet extérieur);

• De même le mouvement a un rôle important. C'est l'expression des relations entre le sujet et le milieu. On participe physiquement au milieu, avec un dialogue moteur (psychomotricité);

• L'émotion est identifiée à l'activité motrice chez le bébé. Il y a donc un fondement biologique à l'émotion. Par la suite, l'émotion se différenciera d'avec l'activité. Chez le bébé de 9 mois, le rire est un spasme. L'émotion, le rire et la manifestation corporelle sont la même chose.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

ANNA FREUD  (1895-1982)

Son œuvre est centrée sur l'application aux enfants de la psychanalyse avec comme référence la théorie paternelle. Elle s'est attachée à appliquer la psychanalyse de manière pédagogique. Sa méthode est la cure analytique.

Anna Freud est la dernière fille des 5 enfants de Sigmund Freud. Elle commence à travailler après la guerre de 14-18 à Vienne où elle participe au mouvement pédagogique et social avec la création de dispensaires, de crèches, la formation d'éducateurs...

En 1925 elle entre au comité de coordination et publie 2 ans plus tard "l'introduction à la psychologie des enfants". Ce sera le point de départ de la controverse avec Mélanie Klein. Elle émigre à Londres en 1938 où elle fonde une clinique de thérapie d'enfants: la clinique "d'Hampstead". Elle reprend, au niveau de son œuvre, les concepts fondamentaux de son père mais en approfondira certains points qu'elle adaptera à l'enfant et à l'adolescent. Anna Freud s'attaque aux problèmes que connaît l'enfant, mais sans appliquer directement l'attitude classique de la psychanalyse, non-prévue pour eux. Elle adaptera donc la méthode de son père. Mélanie Klein, de son côté, en inventera une différente.

Développement

Anna Freud va classer les troubles chez l'enfant en prenant pour point de départ le déroulement normal du processus de développement. Cette normalité est toujours ré-ajustable car elle ne prend de valeur que face à l'anormalité. Elle définit les concepts de normalité et d'anormalité, étudie les modes de régression, fait la distinction entre les troubles pathologiques transitoires et les troubles permanents car tout ce que l'enfant "normal" vit est pathologique, mais de manière transitoire. A partir de ces études, elle définit une ligne de développement et des profils de diagnostic. La conclusion de ce travail est que tout processus de développement contient en lui-même un potentiel de distorsion.

Socialisation

Au début, il y a une unité biologique dans le couple mère/enfant. Le narcissisme de la mère s'étend à l'enfant et celui-ci inclut la mère dans son propre narcissisme. Le principe de plaisir va représenter ce qui est asocial, inadapté, irresponsable alors que le principe de réalité sera essentiel à l'adaptation sociale, c'est à dire au développement d'attitudes conformes aux lois du clan. Le passage de l'enfant du principe de plaisir au principe de réalité implique une tolérance croissante à la frustration des désirs, et une réduction de la quantité de satisfaction des désirs. Le développement de la fonction du Moi est la condition préalable à toute socialisation. Les mécanismes qui favorisent la socialisation sont l'imitation, l'identification et l'introjection.

• L'imitation : c'est le plus précoce et le plus primitif des mécanismes. Le nourrisson, en imitant les adultes, adopte le rôle des personnes admirées, puissantes, qui contrôlent la satisfaction de ses besoins et de ses pulsions selon des règles mystérieuses et étrangères à l'enfant. C'est en imitant les grandes personnes qu'il accèdera aux règles sociales;

• L'identification : c'est un mécanisme plus complexe et global. Il repose sur le désir qu'a l'enfant de s'approprier les aspects désirables de l'adulte en changeant l'image qu'il se fait de lui-même par rapport à l'image qu'il se fait de l'Autre. Il est question ici des qualités psychiques qui sont prêtées à l'Autre;

• L'introjection : ce mécanisme concerne surtout l'autorité parentale externe, et forme le Surmoi.

Ces trois mécanismes sont en fait 3 parties d'un tout. Ils ne sont pas homogènes et Anna Freud mettra l'accent sur l'environnement, plus important en pathologie de l'enfant qu'en pathologie de l'adulte. Ainsi, la plupart des conflits de l'enfant sont des conflits d'adaptation.

Psychanalyse de l'enfant

Anna Freud apporte 5 aménagements essentiels à la pratique psychanalytique :

1. Introduction d'une phase préparatoire avec deux buts, motiver l'enfant à entamer une relation thérapeutique, et établir un historique, une anamnèse selon des renseignements pris dans la famille (alors que dans l'analyse pour adulte n'est utilisé que le matériel subjectif fourni par le patient). Pour que l'enfant soit motivé, il va falloir faire apparaître le thérapeute comme quelqu'un qui s'intéresse à lui, qui dispose d'un certain pouvoir, et qui peut être utile à l'enfant. Ce dernier s'apercevra que ses parents prennent en considération les conseils du thérapeute, et l'écoutent. De plus, le thérapeute est dégagé affectivement;

2. Interprétation dès la première entrevue des défenses névrotiques dans l'attitude de l'enfant à l'égard du thérapeute, ce qui permet de situer d'emblée l'enfant dans un espace analytique;

3. Interprétation des rêves, des rêveries diurnes, des dessins;

4. Maniement différent du transfert puisque l'enfant vit dans le présent, le pathologique. Car si chez l'adulte le transfert repose sur l'éveil des affects qui ont déjà été éprouvés à l'âge d'enfant, chez l'enfant le transfert ne recherchera pas à reproduire une situation vécue mais à obtenir de l'analyste ce dont il est privé dans la réalité, dans le "maintenant". D'où le rôle éducatif de l'analyste qui ne pourra être neutre. Il servira de Surmoi externe à l'enfant, connotera certaines choses d'une valeur morale. En tolérant la liberté d'expression à l'enfant, le thérapeute représente aussi une partie de son ça. Enfin, il lui sert de Moi auxiliaire, contrôlant et maîtrisant les désirs et les interdits. Dans une telle perspective, un véritable transfert est impossible. Il vaut mieux élucider les mécanismes de défense utilisés par l'enfant pour se protéger de l'angoisse, et lever angoisse et culpabilité;

5. Visée pédagogique. Pour Anna Freud, l'analyste doit assumer un rôle éducatif justifié par le fait que le Surmoi infantile est de formation tardive et que l'analyste a pour but l'adaptation psychosociale. Le but de l'analyse est donc ici purement éducatif.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

René Arpad SPITZ  (1887-1974)

René Spitz est un psychiatre psychanalyste américain d'origine hongroise. Son œuvre est centrée sur les relations objectales et leur genèse (comment se constitue l'Objet et le Moi), ainsi que sur la pathologie de ces relations objectales (séquelles des carences affectives). Sa référence est Sigmund Freud.

Sa méthode est l'observation directe du nouveau-né en situation, avec et sans sa mère. Utilisation du film. Constitution de baby-tests et méthodes longitudinale et transversale.

Portant sur plusieurs centaines d'enfants de races blanche, noire et indienne, et venant de différents milieux socio-économiques, cette méthode infirmera ou confirmera ses hypothèses fondées sur les états précoces.

René Spitz est né à Vienne en 1887. Il fut analysé par Sigmund Freud en 1910. Docteur (et auteur) en médecine, il a beaucoup travaillé avec Anna Freud. Émigré aux États-Unis, il est mort à Denver dans le Colorado en 1974. René Spitz a fait des études psychosomatiques sur des nourrissons, sur une réorganisation des crèches et des hôpitaux et est à l'origine de l'hospitalisation conjointe mère/enfant. Il refuse la thèse du traumatisme de la naissance, et s'inscrit donc en opposition à Otto Rank. Il réfute aussi la thèse de la relation objectale précoce (opposition à Mélanie Kein, cette fois) et décrit le psychisme du nourrisson de manière très simple. Il se réfère constamment au concept Freudien de base. Il étudiera enfin l'organisation du Moi de l'enfant, la genèse des relations objectales et celle de l'angoisse.

Sa méthode

En elle-même originale, elle utilisera la psychologie américaine du comportement ("béhaviorisme") avec l'observation directe, l'utilisation de documents cinématographiques, la modification en temps réel des conditions de l'expérimentation, l'utilisation des statistiques et enfin le travail psychanalytique. La psychanalyse servira alors à reconstruire les données de l'observation directe.

Élaboration théorique

Il décrit une genèse de la relation objectale en faisant appel à un concept emprunté à l'embryologie, "l'organisateur". L'organisateur est le point vers lequel les lignes du développement convergent pour conclure un stade, une période. Il y aura ainsi 3 organisateurs, concluant 3 stades:

1. La réponse par le sourire au visage humain de face et en mouvement. C'est la conclusion du stade anobjectal (sans objet). Avec le sourire s'élabore la primauté de la perception externe (3 mois);

2. L'angoisse du 8^ème mois. C'est la conclusion du stade pré-objectal, avec reconnaissance de Soi et de l'Autre. L'Objet est constitué et identifié, ainsi que le Moi;

3. Surgissement du "Non", geste et mot associés. C'est l'accession à la communication sémantique qui conclut le stade objectal. La relation à l'Objet ne changera plus.

Toutes ces manifestations sont repérables corporellement, et correspondent à un moment particulier du développement du système nerveux. Il y a à ce point convergence entre le biologique et le psychique.

Organisation du Moi

Le nourrisson ne possède pas de Moi car il ne peut pas manipuler tous les stimuli qu'il reçoit. Il en est protégé par un seuil perceptif très élevé. Les noyaux du Moi vont se constituer autour du comportement du nourrissage. A 3 mois, ces noyaux constituent un Moi rudimentaire. La mère joue le rôle d'un Moi extérieur et l'enfant s'en détache vers 9 mois. Le Moi devient vraiment autonome à 15 mois. La façon dont se structure le Moi dépend des expériences et de la manière dont il maîtrise ces dernières par son Moi corporel.

Notion de l'angoisse

Son apparition se fait en 3 étapes :

1. La tension. C'est le prototype physiologique de l'angoisse;

2. Les réactions d'évitement et de fuite. Elles se produiront face à certaines situations déplaisantes, avec par exemple le détournement du regard;

3. L'angoisse du 8^ème mois. C'est la manifestation physique d'un conflit psychique entre le ça et le Moi, entre le désir et la réalité. L'angoisse naît de l'imminence de la perte de l'Objet.

Visée de ses travaux

Ses travaux n'auront pas un but uniquement thérapeutique, mais aussi préventif. Ses observations cliniques doivent fournir des indications pour les parents, les pédagogues, les éducateurs... Il passera son temps à attirer l'attention de l'éducation nationale, des pédiatres, des instituteurs sur les besoins affectifs du jeune enfant.

Notions de pathologie

L'hospitalisme : c'est l'ensemble des graves perturbations somatiques et psychiques consécutives à une carence affective totale et de longue durée. C'est le cas des enfants qui, hospitalisés, sont séparés de leur mère durant de longues périodes. René Spitz a observé 170 enfants dont 34 privés totalement de soutien maternel ou substitutif. Les plus vulnérables sont les nourrissons entre 6 et 12 mois, dont l'évolution suivra le tableau suivant:

• Le premier mois de séparation, l'enfant va se mettre à pleurer sans raison, sera triste, s'accrochant à tout adulte de l'entourage, recherchant le contact;

• Au deuxième mois, il y a arrêt de développement, perte de poids, et tristesse. L'enfant cherche le contact mais sans véhémence;

• Au troisième mois, il y a un refus du contact. L'enfant reste couché à plat ventre sur le lit, a des insomnies, refuse la nourriture, attrape facilement des maladies, et demeure anxieux et indifférent. Le retard psychomoteur se généralise;

• Après trois mois, le visage se fige, le regard est absent. Il n'y a plus de pleurs ni de sourires, plus de crise. On observera quelques gémissements plaintifs, des mouvements bizarres des doigts, des stéréotypies, et une mauvaise coordination oculaire. Le développement mental et physique est entravé mais la guérison sera rapide si l'enfant retrouve sa mère ou un substitut avant la fin du quatrième, voire du cinquième mois. On note qu'après 3 mois de séparation, le tableau que présente l'enfant est proche de la dépression anaclitique.

L'hospitalisme correspond à des désordres psychosomatiques par déficience des relations mère/enfant au niveau quantitatif. Quand la privation affective est partielle, la maladie est la dépression anaclitique. Quand la privation affective est complète, on a affaire au "marasme".

La pathologie psychosomatique : c'est l'étude des désordres psychosomatiques et psychotoxiques. Cela traite de la qualité des interactions mère/enfant. En général, l'agressivité de la mère sera annulée dès l'apparition des symptômes psychosomatiques chez son enfant. L'agressivité sera déplacée sur le médecin, ou sur l'équipe soignante.

Ce sont des éléments de repère qui peuvent se combiner entre eux ou se combiner avec d'autres symptômes, comme l'asthme, les vomissements, la douleur etc...

D'une manière générale, le patient psychosomatique (enfant comme adulte) cherchera à prouver à l'entourage qu'il est en position d'échec. L'entourage ne pourra alors pas exprimer son agressivité à l'encontre d'une "victime", et la retournera contre soi ou contre un tiers.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Mélanie KLEIN  (1882-1960)

Psychanalyste autrichienne, son œuvre est centrée sur le monde fantasmatique de l'enfant (son imaginaire), sur la valeur structurante de l'image maternelle, et enfin sur la pathologie précoce de l'enfant.

Elle utilise comme méthode la psychanalyse de l'enfant avec une technique inédite, le jeu. Par ce moyen, Mélanie Klein reconstitue le passé de l'enfant. Elle remanie complètement la théorie Freudienne.

Née à Vienne en 1882, elle est morte à Londres en 1960. Son père est médecin quand, à 45 ans, il divorce et épouse la future mère de Mélanie.

Elle fera alors partie d'un foyer très modeste, petite dernière d'une famille de 4 enfants, tous très attachés à la culture juive. Son enfance est marquée par la mort de sa sœur Sidonie, de qui elle se sent très proche, alors qu'elle-même a 4 ans et demi. Quand elle a 19 ans, son frère meurt à son tour, des suites de maladie et de drogues: cela réveille en elle la dépression de son enfance. Elle se marie l'année d'après avec le meilleur ami de son frère: Arthur Klein. Enfin, sa mère meurt quand Mélanie a 32 ans. Elle s'est ainsi trouvée tout au long de sa vie dans une problématique de deuil.

Elle aura trois enfants: Mélita, Hans, et Eric. Elle lira son premier livre de psychiatrie à 32 ans: ce sera "l'interprétation des rêves" de Freud. Elle décide alors de faire, pour lutter contre la dépression, une psychanalyse avec Sàndor Ferenczi, hongrois d'origine (1873-1933) et l'un des tout premiers psychanalystes en exercice. Sàndor Ferenczi lui demande d'écrire quelque chose, et elle publie un petit article: "remarques sur le développement d'un petit enfant". Elle divorce, entame une deuxième tranche d'analyse avec Karl Abraham, médecin et psychanalyste allemand (1877-1925), puis travaille avec lui. A la mort de celui-ci, elle est sollicitée à Londres par Ernest Jones, médecin et psychanalyste gallois (1879-1958). Au fur et à mesure de son travail de cure, elle remaniera la psychologie Freudienne. Et c'est par la pratique qu'elle mettra en place son propre système théorique. Par la suite, la société psychiatrique britannique se séparera en 3 groupes: le groupe des Freudiens, le groupe des Kleiniens et les indépendants.

Sources

Elle partira de l'apport Freudien avec la théorie duelle des pulsions qu'elle remaniera complètement et qu'elle finira par re-élaborer. Elle va se centrer sur le développement affectif précoce (la première année du bébé) et en distinguera l'oralité comme étant le moteur de son développement. Elle notera 2 phases: la position schizo-paranoïde, et la position dépressive.

Le fonctionnement de l'enfant est considéré comme normalement psychotique et la relation d'Objet s'établit selon la formule Freudienne: "L'Objet naît dans la haine".

Méthode

Elle pratique les cures psychanalytiques d'enfants (à partir de 3 ans) et d'adultes. Elle n'aura affaire aux bébés que de manière occasionnelle. L'enfant sera amené 5 fois par semaine pour des séances de 55 minutes dans une pièce où il y a un lit, un lavabo, des murs lavables, des crayons, des jouets mis dans des boîtes individuelles et gardées pour chaque enfant nommément.

Concepts

Les fantasmes : c'est l'expression mentale des pulsions sous forme d'images ou de sensations. Chaque incitation pulsionnelle contient le fantasme qui lui correspond. C'est un lien actif entre la pulsion et les processus psychiques. Le fantasme est une fonction du Moi qui est capable dès la naissance d'établir des relations objectales dans l'imaginaire et la réalité. Son rôle essentiel est d'être une défense contre l'angoisse tout en étant un contenu de l'angoisse. Le fantasme est inconscient et concerne d'abord le corps, de manière archaïque et brutale dans la première année de la vie. Les premiers fantasmes sont vécus comme des sensations, et plus tard deviendront des représentations dramatiques. Grâce à l'échange avec l'extérieur, ils deviennent susceptibles d'expression mais leur existence ne dépend pas de cette expérience. Les effets du fantasme sont à la fois psychiques et corporels: l'effet psychique se verra dans la sublimation, l'identification, la projection... tandis que l'effet corporel se traduira dans les symptômes de conversion. L'adaptation à la réalité exige le soutien de fantasmes. Il y a un apport du fantasme dans tout apprentissage. Tout le monde a besoin de fantasmes pour communiquer, pour apprendre, pour vivre, et ils exercent une influence déterminante tout au long de la vie. La différence entre l'utilisation du fantasme de manière normale et son utilisation de manière pathologique réside dans le caractère spécifique des fantasmes dominants, dans le désir ou dans l'angoisse qui leur est associé et dans leur interaction avec la réalité extérieure. Notons aussi que certaines personnes ne peuvent vivre que grâce à cela.

 

Les mécanismes de défense du Moi : très nombreux et variés, ils rendent compte de l'évolution normale de l'enfant. Ce sont les mécanismes dont dispose le Moi, exposé dès la naissance à l'angoisse provoquée par la dualité pulsionnelle. Ces mécanismes sont: l'introjection, la projection, le clivage, le déni, l'idéalisation, la réparation, et l'identification projective ou introjective. Ce sont des mécanismes psychotiques. L'identification projective permet au sujet d'introduire sa personne en totalité ou partiellement à l'intérieur d'un Objet pour le posséder, le contrôler, lui nuire. Fantasme d'introduction dans le corps de l'Autre. C'est un mécanisme consécutif à l'envie de ce que peut posséder l'Autre. L'identification introjective tient du fantasme que l'Autre peut s'introduire en nous pour y prendre ce qui est bon. Fantasme d'intrusion par lequel l'Objet s'introduit dans notre corps ou notre esprit pour nous dérober nos qualités, nous posséder. A cela est liée l'angoisse d'intrusion. Notons que dans l'identification projective il y a l'angoisse d'être prisonnier dans le corps de l'Autre. Il y a aussi l'angoisse de la perte de sa propre personnalité. Au fur et à mesure des expériences d'identification projective on récupère de la maturité. Qui est qui? C'est la question que se pose le psychotique ("être humain ayant établi des relations aux autres de type psychotique"). L'identification projective est le mécanisme du fondement du développement de la pensée, de l'acquisition intellectuelle par excellence.

 

La notion de position : une position est un mode d'être, une façon d'être qui n'est pas chronologiquement déterminée, contrairement aux stades. Les positions apparaissent très précocement dans le vécu de l'enfant, et ré-apparaissent tout au long de la vie (enfance, adolescence, vie adulte). Mélanie Klein distingue 2 positions fondamentales: la position schizo-paranoïde (ou persécutive), et la position dépressive. Ainsi chez l'enfant, au stade anal par exemple, on aura un positionnement schizo-paranoïde dans le refus, le "Non!", le non-respect des interdits... On notera par-contre une position dépressive quand, pour l'amour de sa mère, il renoncera au plaisir du "non". Pour l'adolescent, la position persécutive se révèle quand il subit les interdits parentaux, scolaires, sociaux et les transgresse, au moment de l'affirmation du Moi. Et la position dépressive se voit quand il fait le deuil des imagos parentaux. Enfin chez l'adulte, nous aurons une position schizo-paranoïde (ou persécutive) quand celui-ci se sent exclu, repoussé, vers 40 ans. La position dépressive apparaîtra quand il s'apercevra qu'il lui faut renoncer à une phase de jeunesse, alors qu'il est confronté à la mort de la génération précédente, de ceux qui lui ont servi d'identification. Les positions sont des modalités existentielles. Leur forme est la même toute la vie mais le contenu diffère (oral, anal...). Caractéristiques des positions: elles regroupent des types d'angoisse et de défense spécifiques. Nous ne ressentons pas le même type d'angoisse, de défense, de relation dans la position schizo-paranoïde et dans la position dépressive. Particularité: dans la mélancolie, le comportement est schizo-paranoïde; on l'appelle dépressif car il est dirigé contre le malade lui-même, qui est persécutable et se persécute.

 

La notion de Surmoi précoce : le Surmoi n'est pas quelque chose d'Oedipien pour Mélanie Klein, ou du moins pas uniquement. Il se forme durant le stade oral par l'introjection à la fois de la mère nourricière (le sein) et du clivage en bon et mauvais Objet. C'est un Objet dangereux, persécuteur et extérieur dont le bébé doit se protéger. Le Surmoi archaïque, résultant de la pulsion de mort, est un persécuteur extérieur responsable de tout ce que l'enfant vit de désagréable.

 

La notion d'Oedipe précoce : l'Oedipe précoce débute dès la fin de la première année lors de la position dépressive centrale, position abordée avec les angoisses et les mécanismes de défense du stade oral. La première année a vu l'éveil des tendances Oedipiennes, avec désir d'introjection, d'incorporation de l'Objet libidinal (Objet de désir). La triangulation commence à partir du moment où il y a désir de tout Objet extérieur et interdit, sous forme d'angoisse de dévoration, qui punit.

Développement

Postulat : pulsion de vie et pulsion de mort existent dès la naissance et sont préalables à toute expérience vécue. Elles organisent les premiers processus psychiques. Il y a un conflit interne immédiat à la vie. En naissant, le bébé entre dans le conflit. Il est capable de manipuler, dès le début, des rudiments d'images. Dès lors, on peut dire qu'il est en position schizo-paranoïde, et ceci durant les 4, voir les 6 premiers mois. L'angoisse qui prédomine alors est une angoisse persécutive, paranoïde et de morcellement.

Notons que là où Mélanie Klein parle de conflits internes à l'enfant, Anna Freud voit des conflits relationnels, d'adaptation.

Quand le bébé naît, il n'est donc pas tout neuf. Il manipule des rudiments, des morceaux de fantasmes parce qu'il y a prédominance du mode de relation d'Objets partiels. Le bébé a affaire à des morceaux d'Objets (Ses pensées, ses fantasmes sont des morceaux). Il a de même un rudiment de Moi, des morceaux de Moi, complètement incohérents mais qui tendront vers l'intégration. C'est ainsi que les mécanismes d'introjection et de projection constitueront les préformes de l'appareil psychique, des Objets et du Moi.

• Les bonnes expériences (comme satisfaction ou gratification) sont liées à la pulsion de vie (pulsion libidinale). Il y a un affect qui se trouve introjecté à l'intérieur du bébé et qui est lié à un fragment de bon Objet; ce sera la base du premier Moi fragmenté, mais interne. Les bonnes expériences seront ainsi gardées et constitueront le Moi;

• Les mauvaises expériences (comme frustration, déplaisir ou douleur) sont liées à la pulsion de mort. Vécues comme étant dangereuses, elles seront projetées à l'extérieur. Ainsi se constituent un affect agressif et un fragment d'Objet, rejetés à l'extérieur dans le non-Moi. C'est de cette manière que se formera un Objet dangereux, persécuteur: le Surmoi archaïque maternel.

Tout fonctionne sur un mode dichotomique (de la division entre deux choses opposées telles que Moi/non-Moi,  Introjection/projection, ou bon/mauvais). Se forme ainsi un bon Objet gratifiant à l'intérieur du bébé, et qu'il doit protéger: c'est le Moi. Pour le rendre inaccessible à la persécution, le bébé idéalisera ce bon Objet, son Moi. Il utilisera aussi le clivage (l'Objet extérieur est clivé et le Moi aussi est clivé. Les Objets internes au Moi sont également clivés), le déni, les mécanismes d'identification projective et introjective. Quand aucun de ces mécanismes n'est satisfaisant pour maîtriser l'angoisse, le Moi, en ultime défense, se désintègre complètement, se fractionne. Sa seule défense est alors d'exister le moins possible.

A partir du 6^ème mois s'amorce la position dépressive, et vers 12 - 18 mois la position dépressive centrale. L'Objet externe s'unifie et le bébé lui reconnaît une unicité grâce à l'expérience répétée du maternage. Comme il éprouve à la fois haine et amour vis à vis du même Objet, il en ressent une angoisse dépressive et une responsabilité. L'Objet est alors aimé en tant que substitut de lui-même. Le bébé réalise que c'est lui-même qui aime et déteste l'Objet. Il a alors peur de perdre la capacité d'aimer, en même temps qu'il reconnaît la possibilité de perdre l'Objet à force d'être trop agressif. Ce qu'il aime, il l'a tué fantasmatiquement et perdu réellement. Les mécanismes de défense schizoïdes (clivage, déni, identifications projective et introjective) ont diminué. Le bébé éprouve une très intense souffrance, bien que de manière transitoire. Il accepte ses pulsions destructrices maintenant qu'il investit plus fortement les expériences libidinales. Contre la dépression qui l'assaille, un mécanisme de défense restructurera l'Objet détruit: ce sera la "réparation" (le bébé acceptera la frustration, reconnaîtra à l'Objet plus de bénéfices que de torts). Des mécanismes comme la mémoire, la notion de symbole qui apparaissent permettent d'accéder à la réparation. Le Moi peut se permettre d'investir la pulsion libidinale sans être clivé, détruit. C'est à partir de là qu'il acceptera de ressentir de l'ambivalence.

Notons que si cette position dépressive dure trop longtemps, ou est trop intense, il pourra y avoir un retour en arrière, une régression défensive, à travers des défenses maniaques: "je peux tout casser car je peux tout réparer". Il faut voir dans ces défenses maniaques un déni de la responsabilité de ses actes, une résurgence de la toute puissance. Ce retour en arrière évite l'angoisse dépressive intolérable. 

Le soin

Face à ce patient en phase maniaque, il faut d'abord se préserver, et sans arrêt le remettre face à la réalité, lui répéter les limites. Il y a un débordement du Moi, il est l'Autre. Il faut donc lui re-préciser les réalités (l'Objet n'est rien, lui est tout. Il a tout pouvoir sur l'Objet et ne reconnaît que les faiblesses et les défauts des Autres). Face à la dépression, la défense naturelle, outre la réparation, est l'état maniaque. C'est la position dépressive qui permet au Moi de se structurer et les mécanismes psychotiques doivent peu à peu céder la place aux mécanismes névrotiques (projection, clivage cèdent la place au refoulement, au déplacement). La position dépressive n'est jamais complètement dépassée puisque les angoisses provoquées par l'ambivalence et la culpabilité (angoisses de perte) risquent à tout moment de se réveiller si une expérience de dépression est vécue. Il faut bien se rappeler qu'à l'âge adulte, nous n'avons jamais complètement oublié nos comportements schizo-paranoïdes et dépressifs. La forme est la même et seul le contenu a différé.

L'Oedipe précoce  (vers 1 ou 2 ans)

A l'issue de la résolution de la position dépressive par une réparation, l'enfant utilisera les mécanismes névrotiques. Il aborde alors l'Oedipe. La scène primitive est fantasmée selon les mécanismes schizo-paranoïdes et dépressifs, c'est à dire par le biais d'un fantasme d'agression et d'abandon (exclusion de l'enfant et agression mutuelle des 2 parents, dans un contexte d'abandon et de perte pour l'enfant). Apparaissent toutes les théories sexuelles infantiles qui sont une tentative d'explication de la curiosité de l'enfant vis à vis du ventre maternel et tout ce que ce ventre est supposé contenir (lait, boudin fécal, pénis, enfant). C'est ce contenu que l'enfant veut dérober. L'angoisse de castration et l'Oedipe permettront de fixer un choix Objectal.

Au niveau adulte : dans une relation génitale adulte sont intégrées toutes les formes des fantasmes archaïques (peur de se perdre dans l'Autre et envie de s'y perdre, peur d'être dévoré et envie de dévorer...). L'Autre, le partenaire, nous persécute avec ses exigences. La jalousie fait éprouver tous les fantasmes d'intrusion chez l'Autre (on s'introduit chez l'Autre et on voudrait qu'il nous donne ce qu'on croit qu'il nous cache). Le schéma Oedipien est fondé sur ce vécu archaïque.

Nota : la plupart des patients psychotiques utilisent des mécanismes névrotiques pour cimenter les morceaux de leur Moi. On trouvera ainsi des pseudo-névroses obsessionnelles, de l'hystérie...

Aspects cliniques...     ... et divers points de controverse avec Anna Freud.

La technique du jeu : Mélanie Klein propose l'utilisation de la technique du jeu, théorisée en 1927. Cette technique repose sur un principe fondamental: le jeu est l'activité naturelle de l'enfant où il exprime ses fantasmes inconscients agressifs et sexuels. Les pulsions sont représentées par l'enfant sous une forme ludique et symbolique agie. Le jeu est un moyen pour lui d'intégrer les informations, et c'est aussi pour lui un moyen de les rejouer, de les ré-exprimer. C'est en fait le seul moyen d'expression qu'il a, de façon naturelle et appropriée, car agie. L'enfant met en acte ce qu'il ressent. Le jeu a l'avantage de le faire agir dans la symbolique. Le jeu se substitue à la parole: l'enfant peut tout faire par lui sans le faire dans la réalité. Mélanie Klein donne un sens à toutes les phases du jeu. Ces phases sont interprétables au fur et à mesure de leur déroulement, au même titre que les associations libres de l'analyse. C'est à ce point que se situe la première controverse technique:

• Pour Anna Freud, le jeu est une activité naturelle de l'enfant régie par le principe de plaisir, d'où sa valeur pour la psychanalyse. Mais l'enfant n'a pas la conscience d'être en analyse et ne pourra donc en faire un outil de guérison. Pour Mélanie Klein, le jeu se passant en présence de l'analyste, ce dernier en montrera par ses interprétations la valeur symbolique. Ce ne sera plus pour l'enfant une simple activité imaginaire mais une activité qui mettra en cause ses relations aux Objets libidinaux (ses relations Objectales), d'où la conscience d'être en analyse. Car l'analyse est là où on a conscience qu'elle est, et l'important n'est pas le contenant mais bien plutôt le sens qui lui est donné. En reconnaissant ce sens, l'enfant a bien conscience d'être en analyse.

• Pour Anna Freud, le jeu, malgré sa valeur interprétable, n'est pas thérapeutique. Pour établir la communication, il faudra donner au thérapeute un rôle éducatif, c'est à dire placer au centre de la thérapie la prise en compte de la réalité dans la vie de l'enfant. Anna Freud pose là le problème du transfert: qui est l'analyste pour l'enfant? Dans une analyse d'adulte, on rejoue avec le psychanalyste tout ce qu'on a vécu dans le passé: c'est le transfert. Avec un enfant, l'analyste ne peut pas être neutre. Il devra prendre des attitudes positives ou négatives et aura donc un rôle éducatif et pédagogique. Pour Mélanie Klein, l'enfant est capable de transfert très jeune et il y a antinomie entre pédagogie et psychanalyse. La conscience d'être en analyse donne la capacité à l'enfant de jouer des situations transférentielles. Ce transfert permet alors l'expression de ses fantasmes sexuels et agressifs, de ses angoisses dépressives ou persécutives. L'interprétation immédiate et continue entraîne le plus souvent une diminution de l'angoisse, une levée des inhibitions et une meilleure capacité de symbolisation.

• Pour Anna Freud, la névrose infantile se définit à partir d'une difficulté du sujet à s'adapter à la réalité extérieure. Il s'agit là d'une controverse sur les indications de la psychanalyse. Elle met l'accent sur le conflit avec la réalité. Les critères sont les perturbations de l'évolution libidinale, la fragilité du Moi et donc l'usage intensif et durable des mécanismes de défense, comme le refoulement, la négation, la fuite dans le fantasme, la projection... etc. Pour Mélanie Klein, la névrose se définit à partir de l'absence de potentialité du sujet pour se libérer du poids inhibant de son monde fantasmatique. L'approche de Mélanie Klein se fait par le conflit interne. Elle y voit l'inhibition des tendances épistémophylliques (tendances à symboliser, à acquérir des connaissances), le refoulement de la vie imaginaire, l'incapacité à tolérer les frustrations, l'adaptation excessive aux exigences éducatives, les modalités relationnelles avec l'entourage.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Donald Woods WINNICOTT  (1896-1971)

Chirurgien, pédiatre, psychiatre et psychanalyste britannique. Son œuvre est centrée sur la nécessité, pour le développement, d'un environnement "suffisamment bon". Faute de cela, l'enfant se construira une personnalité d'emprunt. Ayant exercé dans un premier temps comme pédiatre, Donald Winnicott se mit secondairement à la psychanalyse.

Sa méthode est une psychanalyse remodelée, avec communication directe (jeu, mot, geste) ou indirecte en discutant avec la mère en présence de l'enfant. Donald Winnicott adapte le cadre selon la personnalité du patient.

Né en Angleterre, à Plymouth en 1896, il meurt à Londres en 1971. Il vient d'un milieu très provincial. Son père était maire. Il a deux sœurs plus âgées que lui. Il dispose lors de son enfance de beaucoup d'espace et de tranquillité. Vers 16 ans, il se découvre une vocation médicale. Il étudie la biologie à Cambridge, est chirurgien sur un destroyer pendant la guerre puis achève ses études à Londres. On lui propose alors 2 postes de pédiatre dans 2 hôpitaux d'enfants de la ville. Dans l'un d'eux il assumera les consultations pour enfants et verra ainsi passer environ 60.000 cas. Son expérience de la pédiatrie et la lecture d'un livre de Sigmund Freud le font s'engager dans une longue analyse personnelle, de 30 à 40 ans. Il devient élève de Mélanie Klein. Il est opposé aux lobotomies (la grande découverte de l'époque). Donald Winnicott dit que chacun de nous a une tendance naturelle à la santé et est capable de trouver une issue personnelle à ses conflits.

Concepts

• La préoccupation maternelle primaire : c'est l'état de la mère pendant la grossesse et quelques semaines après la naissance. Plus tard, la femme ne se souviendra pas de cet état. C'est l'équivalent d'un état de repli, de dissociation, de fugue vis à vis de la réalité et qui peut ressembler à un épisode schizoïde. C'est une sorte d'hyper-sensibilité quasi pathologique. Une femme en bonne santé physique et mentale peut à la fois atteindre cet état et l'abandonner quelques semaines après la naissance de l'enfant. La préoccupation maternelle primaire fournit à l'enfant les conditions nécessaires à son développement. Il y a une sorte d'adéquation totale entre la mère et son bébé. Ce dernier n'éprouve aucun danger, aucune menace et peut s'investir lui-même sans problème;

• Le holding : l'enfant vit des choses bonnes ou mauvaises hors de sa portée et dont il n'est pas responsable. Il rassemble les facteurs externes dans le champ de la toute-puissance. Il donne une signification interne à ce qui est externe. Ce sont les soins maternels qui soutiennent son Moi, encore incapable de maîtriser les expériences, bonnes ou mauvaises. Le "holding", c'est l'environnement stable, ferme et capable de porter psychiquement et physiquement l'enfant. C'est quelque chose de naturel à la mère. Elle comprend spontanément et par empathie ce qu'il faut à l'enfant, ce qui est bon pour lui. C'est ainsi que Donald Winnicott peut dire que la plupart des mères sont suffisamment bonnes. La mère elle-même sait qu'elle n'est pas parfaite. Elle est capable d'assumer ses défaillances transitoires. En étant "bonne", elle entretient une "illusion positive" vis à vis de l'enfant qui croit créer lui-même la réalité extérieure. Il finira par prendre conscience de cela petit à petit. Cette illusion positive permet à l'enfant d'émerger de la fusion. Donald Winnicott distingue 3 étapes:

  1. Étape de dépendance absolue: l'enfant n'est pas capable de reconnaître les soins maternels dans ce qu'ils ont de bon ou de mauvais. Il en tire profit ou en souffre et là s'arrête sa participation. Ainsi on observera au niveau du langage, la mère qui s'exprime et fait les réponses à sa place. Dans le comportement alimentaire, quand l'enfant a faim, il pleure avec conviction parce qu'il est déstructuré;

  2. Étape de dépendance relative: l'enfant est capable de se rendre compte en détail des soins dont il a besoin. Il les relie à des impulsions personnelles. Il les repère, les juge en fonction de ses désirs et de leur adéquation. Il n'est pas encore capable de s'en passer. Ainsi, l'enfant pourra décrypter ce que dit la mère. Quand il a faim, il pleurera pour appeler;

  3. Étape d'indépendance: l'enfant peut se passer des soins, en emmagasinant des souvenirs. Il possède une certaine compréhension intellectuelle et une confiance en l'environnement. Il a introjecté les soins antérieurs et peut projeter ses besoins sur autre chose. Il est capable de différer. Ainsi il pourra répondre, prendre en charge le langage. Quand il a faim, il sait attendre un peu, et sait halluciner le biberon pour patienter.

• L'espace potentiel : pendant les premières semaines, l'enfant vit dans un état de toute puissance magique (il a fabriqué le lait qu'il reçoit). Pour renoncer à cette omnipotence, et reconnaître l'existence de la réalité extérieure distincte, il va fabriquer, concevoir entre l'interne et l'externe une aire intermédiaire qui n'appartient ni à l'un ni à l'autre. C'est l'espace transitionnel, ou potentiel. Une des manifestations de cet espace sera l'Objet transitionnel, dont on peut distinguer plusieurs caractéristiques: c'est un objet matériel (et non un fantasme ou une hallucination), réconfortant pour l'enfant. Il a une consistance. Ce qui est transitionnel, ce n'est pas l'Objet lui-même mais son utilisation. Sa fonction est de représenter le passage entre la mère et l'environnement, de rétablir la continuité menacée par la séparation. C'est la première possession non-Moi de l'enfant. L'Objet transitionnel ne doit pas être changé par l'extérieur, et doit avoir une permanence. L'enfant a tous les droits sur l'Objet. Il l'aime passionnément, et en même temps le maltraite et le mutile. L'Objet survit à son agressivité. Il sera délaissé quand l'enfant en aura progressivement retiré sa signification affective, l'Objet s'étant alors répandu sur tout le territoire intermédiaire qui sépare la réalité psychique intérieure du monde extérieur. C'est le territoire de la communication et de la culture, du langage et du jeu, de l'art... L'aire transitionnelle est une zone entre le Moi et le non-Moi: l'Objet transitionnel permet le passage dans cette zone. Il est à la fois une projection narcissique et une relation objectale. L'enfant l'aime comme si c'était quelqu'un d'autre et comme si c'était lui;

• L'agressivité : il y a d'abord un stade théorique de non-inquiétude, de cruauté. L'enfant a un but et ne se soucie pas des conséquences. Il ne se rend pas compte que ce qu'il détruit, c'est la même chose que ce qu'il estime (clivage du comportement). L'agressivité fait partie de l'amour. L'amour va jusqu'à une attaque imaginaire (du corps de la mère, de l'extérieur, de soi). L'enfant n'est pas responsable de ses actes car il ne sait pas qu'il en est responsable. Ce stade de cruauté doit être vécu pleinement: s'il n'existe pas, ou s'il disparaît trop tôt, s'ensuit une absence de capacité d'aimer, une absence d'aptitude à établir des relations objectales. Il faut en effet que cette non-inquiétude soit vécue pleinement pour que le sujet puisse la dépasser. Arrive alors le stade du souci, de l'inquiétude, où l'intégration du Moi est suffisante. L'enfant peut désormais se rendre compte, se soucier des résultats de son agressivité physique ou psychique. Il est capable de se sentir coupable, de ressentir du chagrin. Un enfant en bonne santé peut supporter cette culpabilité, et donc se supporter comme coupable et agressif. Il devient alors capable de découvrir son propre besoin de donner, son propre besoin de construire et de réparer. Une grande partie de l'agressivité donne naissance aux fonctions sociales. La frustration agit comme une échappatoire à la culpabilité et engendre des mécanismes de défense, comme par exemple le clivage où il y a diminution de la culpabilité et renforcement de la haine et de l'agressivité. Cette agressivité est un élément nécessaire au développement. L'Objet interne ne doit pas seulement être gratifiant, il doit aussi être persécutant pour favoriser un potentiel réactionnel.

• Notion de self : la mère assume un rôle de représentation continue du monde. Elle est suffisamment bonne et entretient l'illusion positive. Elle permet à l'enfant de se forger un vrai self, c'est à dire de passer de la non-intégration primaire, archaïque, à l'intégration, au "je". Le vrai self permis par l'environnement, c'est, au stade le plus primitif, le geste spontané, l'idée personnelle. C'est lui qui crée l'espace potentiel, l'Objet transitionnel. Seul le vrai self peut être créateur, et peut être ressenti comme réel. Il est lié à l'idée de processus primaire (condensation, déplacement... processus inconscients) et devient une réalité vivante par la réussite répétée du geste spontané, de la pensée personnelle du nourrisson, ainsi que par l'adaptation de sa mère. L'enfant voit que c'est accepté par l'extérieur. C'est le noyau de ce qu'il est vraiment, des éléments personnels et spontanés, auxquels on adapte les événements extérieurs. Lorsque l'environnement ne s'adapte pas au self, ou lorsque l'enfant ne transforme pas l'environnement suffisamment bon en environnement parfait, il se soumet aux exigences de cet environnement par peur de la désintégration. Il développe un faux self, une personnalité d'emprunt qui pourra être très bien adaptée à la société, très performante mais qui laissera toujours au sujet un sentiment d'inutilité, de vide, de néant, de futilité de l'existence. Le monde devient alors fallacieux, falsifié, il n'existe pas vraiment. Le faux self donne l'impression à la personne de jouer un rôle, de dissimuler, de faire "comme si". Le vrai self n'a alors plus droit à l'existence, et autour de lui se forge un masque qui tente de le protéger. Plutôt que d'intégrer les données extérieures à son self, le sujet en viendra à transformer son self en fonction de l'environnement. Il apprend les choses mais ne les habite pas. La réaction pourra aller jusqu'au repli autistique.

Rappel

- Le Moi se situe beaucoup plus par rapport à la réalité extérieure. C'est un élément tourné vers l'Autre, vers la communication;

- Le self, c'est à la fois le Moi, le ça et une partie du Surmoi. C'est la partie la plus créatrice de notre personnalité, c'est celle qui imagine, qui joue. C'est le fondement du symbole, qui nous donne le sentiment d'exister. C'est la partie que nous reconnaissons comme étant nous-même, nous représentant spécifiquement. Le vrai self est un état où on a suffisamment confiance en soi et en l'environnement pour être soi-même. Le self nous donne l'impression de notre identité, de notre intimité;

- Le Soi, d'après Carl Gustav Jung, c'est quelque chose qui se construit, très en rapport avec la culture.

Approche thérapeutique

Consultation : elle répond à un objectif très précis. Elle vise la possibilité d'apporter à l'enfant et à sa famille une aide limitée et immédiate.

De quoi l'individu a besoin ici et maintenant ?

Quel est le moyen le plus économique psychiquement et matériellement pour y faire face ?

Telles sont les questions que se pose le thérapeute durant la consultation. Pour cela, Donald Winnicott utilise l'échange verbal, corporel (pour les bébés) et graphique.

• Le "squiggle game" : c'est une technique projective qui instaure une intimité entre patient et thérapeute, et qui établit une aire de jeu entre eux deux. Le thérapeute fait un gribouillis et demande à l'enfant de le transformer, d'en faire quelque chose. Ensuite c'est l'enfant qui fait un gribouillis, et le thérapeute complète. En général, le jeu évolue vers le détail significatif qui permet d'atteindre la zone de conflit, le point de détresse. A chaque fois qu'il approche de cette zone de détresse, l'individu se surprend lui-même à être très angoissé. S'opère alors un changement qualitatif dans l'expression, dans le matériel psychique. Il est arrivé à Donald Winnicott de voir un enfant tous les 6 mois, ou tous les ans. La séance peut durer 2 ou 3 heures.

Cure psychanalytique : Donald Winnicott distingue deux catégories de patients, ceux qui relèvent d'une cure classique et les autres, qui ont des personnalités psychotiques ou des personnalités faux-self. Donald Winnicott estime indispensable de laisser ces patients-là s'installer durant de longues périodes dans un état de dépendance vis à vis du thérapeute. Cette dépendance est comme celle que le nourrisson entretient avec sa mère. Elle permet ici au patient d'exprimer sa détresse. Quand le sujet est dans un tel état qu'il ne peut plus exprimer quoi que ce soit, la première chose à faire est de satisfaire son besoin de dépendance. Sinon il y a le risque de reproduire une situation de carence primitive. Le thérapeute lui fournira alors une situation nouvelle dans laquelle le sujet aura le sentiment d'être totalement admis, soutenu. C'est un holding, qui permet la mise en place de la confiance, de la réciprocité, en évitant le recours à toute parole ou tout geste qui pourraient être perçus comme autant d'empiètements de la liberté. Dans cette situation, le patient n'a aucun désir. Il n'a qu'un besoin, d'ordre mental et physique: c'est d'être dépendant. Dans un premier temps il ne sait pas qu'il a ce besoin. Il faut que cet état de dépendance soit ressenti comme agréable, sans culpabilisation. C'est en élaborant les choses qu'il constatera qu'il est dépendant. Apparaît alors la colère, que le patient se sent autorisé à exprimer. En temps normal, la colère est souvent mal perçue par lui, refoulée même à cause de la carence initiale. Ce que le patient demande au cadre, c'est d'assumer la fonction de l'environnement primaire défaillant. Il faut qu'il ait suffisamment confiance en l'environnement pour pouvoir régresser. Quand l'environnement primaire a été défaillant, ces patients se sont trouvés être à eux-même leur propre environnement, en recourant à un fonctionnement prématuré du Moi.

Toute analyse doit un jour confronter le patient à un état où ce qu'il redoute le plus c'est la folie, la folie révélée par l'éventuelle absence d'angoisse pendant la régression, la folie face à la disparition du sentiment de vie à l'intérieur du corps. S'il craint cette absence d'angoisse, c'est parce que la régression pourrait être irréversible. Ainsi donc paradoxalement, le patient angoisse de ne pas ressentir d'angoisse lors de la régression, et c'est une angoisse de mort.

Après cette dépendance dans le cadre analytique, le patient se laisse aller à l'effondrement, ce contre quoi d'ailleurs il a toujours lutté. Et ce qui s'effondre justement, c'est ce qu'il a peur de perdre, c'est le self unitaire. Le patient vit alors une agonie primitive.

Exemples d'agonies primitives :

• Perte du sens du réel, dont la défense est le narcissisme;

• Perte de la capacité à établir une relation d'Objet, dont la défense est l'autisme;

• Ne pas cesser de tomber, dont la défense est l'auto-maintien;

• Retour à un état non-intégré, dont la défense est l'éclatement, le démantèlement... etc.

Il faut bien savoir que nous avons affaire à des patients qui luttent sans arrêt contre la crainte de l'effondrement. Mais ce qu'ils ne savent pas, c'est que cet effondrement a déjà eu lieu. Ils élaborent des défenses de manière impulsive contre quelque chose qu'ils redoutent dans le très proche avenir, alors qu'ils devraient plutôt se défendre de leur passé. Leur Moi d'alors était trop immature pour vivre et éprouver l'évènement. C'est quelque chose qui s'est produit mais qui n'a pas été éprouvé. Le transfert de l'analyse a pour but de le leur faire éprouver (et non ré-éprouver). Quand cet effondrement s'est produit dans leur enfance, les capacités du sujet n'étaient pas aptes, le Moi n'était pas assez uni, le self n'était pas constitué pour lui permettre d'éprouver. Mais elles l'étaient néanmoins assez (aptes) pour en garder les séquelles. On demande au patient lors de la cure de vivre dans le présent ce à quoi il a assisté dans le passé, et ce qu'il avait projeté dans l'avenir

Précisions

1. Consultations: pour enfants et adolescents, en coup de pouce de 1, 2 voire 6 séances;

2. Cure analytique: névrose de transfert (hystérie, névrose obsessionnelle);

3. Régressions: organisations schizoïdes, états limites, faux self.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Wilfred Ruprecht BION  (1897-1979)

Psychanalyste et psychothérapeute britannique. Son œuvre: 

• la personnalité psychotique, à propos de laquelle il élabore le concept de "changement catastrophique";

• les petits groupes. Il démontrera qu'ils fonctionnent de manière psychotique, avec des mécanismes très archaïques comme les fantasmes et les défenses schizo-paranoïdes de morcellement et de persécution;

• la théorie de la pensée.

Wilfred Ruprecht Bion est né aux Indes en 1897. Il fait des études d'histoire et de psychiatrie, et devient disciple de Mélanie Klein. Pendant la seconde guerre mondiale, il travaille comme directeur du secteur de rééducation à l'hôpital psychiatrique militaire. Il expérimente les petit groupes à la clinique Tavistok. Il fait des séminaires en Amérique du Sud, puis s'installe à Los Angeles de 1968 à 1979. Il meurt en Angleterre en 1979.

Théorie sur la pensée

Wilfred Bion pose comme postulat: à l'origine il existe une pensée sans appareil à penser, c'est à dire une pensée sans capacité de penser. C'est une pensée primitive, primaire, une pensée-acte dont les produits font retour sur elle-même, détruisant sa capacité d'établir des liens. Cette pensée ne sert pas à penser mais éclate, morcelle, et éparpille. Elle ne signifie pas, ne représente pas. Elle est faite de choses en soi. Wilfred Bion appelle cela les "éléments Bêta", ou "l'impensant". Ces protopensées sont des sentiments de dépression, de persécution, de culpabilité, des éléments hallucinatoires liés par le sentiment d'une catastrophe, d'une mort physique. Ce sont des impressions sensorielles, des vivances émotionnelles dont le nourrisson doit se libérer en les expulsant par identification projective.

Il y a une fonction Alpha qui transforme les éléments Bêta en contenu psychique, c'est à dire qui donne des formes au pensable. Cette fonction provient du Moi, de l'environnement maternel. La fonction Alpha est un contenir (à la fois contenant et contenu) des sensations, des affects, des angoisses primordiales, des morceaux de pulsion. Les éléments Bêta sont alors transformés en éléments Alpha susceptibles de subir de nouvelles transformations (souvenir, refoulement...) et servent à former la pensée onirique, le pensé inconscient de la veille, les rêves, les souvenirs. Ce sont des modèles sonores, visuels, olfactifs... etc. qui permettent une symbolisation primaire. Cette fonction donne la possibilité de se représenter ses propres contenus psychiques. L'appareil à penser a pour but de décharger le psychisme de l'excès de stimuli qui l'accable.

- La fonction Alpha suit des règles de survie (le plaisir premier);

- Les éléments Bêta ne sont pas l'impensable mais l'impensant (ils pourraient être formulés mais ne fabriquent rien).

1. Transformation des éléments Bêta en éléments Alpha (pensées oniriques, rêves... le premier sens);

2. Symbolisation secondaire (rêve individuel dans sa totalité, les mythes -pas dans le sens des mythes collectifs-);

3. Symbolisation tertiaire (formation des idées en pré-représentation puis en pré-conception, représentation et enfin idée générale, concept);

4. Formulation et formalisation de la symbolisation (pensée abstraite).

Barrière de contact

L'ensemble formé par la prolifération des éléments Alpha donne la "barrière de contact" qui assume la fonction d'une membrane semi perméable divisant les phénomènes mentaux en 2 groupes: endormi/éveillé, inconscient/conscient, passé/futur. On peut comparer cette barrière à l'acte de rêver, protecteur du sommeil. Elle empêche que les fantasmes et les stimuli ando-psychiques ne soient perturbés par la perception de la réalité. Elle protège le contact qu'on peut avoir avec la réalité en évitant que celle-ci soit déformée par les émotions d'origine interne. C'est une partie de l'appareil mental  produite par la fonction Alpha, base de la relation normale avec la réalité. C'est un sas qui permet que les éléments internes ne déforment pas trop les éléments de la réalité extérieure, et qui évite que les éléments externes ne viennent endommager les éléments internes. Le refoulement Oedipien en est un cas particulier. La possibilité d'échange entre l'intérieur et l'extérieur est un signe de bonne santé mentale (le malade psychiatrique aura toujours des difficultés à échanger avec l'extérieur). Cette membrane permet les échanges et protège en même temps.

L'écran d'éléments Bêta est un état mental où il n'existe pas de différences entre conscient et inconscient, éveillé et endormi, futur et passé. Il est formé d'éléments Bêta qui ne peuvent faire de liens entre eux. C'est un conglomérat, une agglutination. Ces éléments restent isolés bien qu'ils soient assemblés. Ils peuvent cependant avoir une certaine cohérence et provoquent chez l'Objet certaines réactions émotionnelles. L'écran Bêta caractérise le lien psychotique.

Si la barrière de contact est détruite, les éléments Alpha sont dépouillés de leurs caractéristiques et se convertissent en éléments Bêta auxquels se joignent des vestiges du Moi et du Surmoi. C'est ce qui forme les "Objets bizarres" de la psychose. Chez le psychotique ("être humain ayant construit une relation à l'autre de type psychotique") il y a des éléments Bêta encore bruts, jamais liés, et d'autres qui ont été élaborés mais qui sont désormais détruits. La fonction Alpha est soit détériorée, soit insuffisamment développée. Les patients psychotiques ne sont ni endormis, ni éveillés. Ils ne sont pas capables de rêver. Ce qu'ils produisent sont des phénomènes hallucinatoires.

Développement de la fonction Alpha

Pour le nourrisson, s'incorporer du lait, de la chaleur, de l'amour... etc. c'est s'incorporer le bon sein. Le nourrisson est doué d'une "préconception innée du sein" mais n'a pas conscience de la nécessité du bon sein. Sous la pression de la faim, dont il tente de se défaire, il ressent un besoin non satisfait (mauvais sein). Tous les Objets nécessaires sont donc mauvais, car on ne les possède pas. Les protopensées sont des Objets mauvais dont le nourrisson se libère par identification projective et l'expérience réelle de la présence du sein. L'Objet dans la réalité va remplacer la pensée primitive (protopensée). La mère sert de contenant pour tous les sentiments de déplaisir. Elle sert de contenant au mauvais sein fabriqué par le nourrisson. Une préconception est une pensée, expectative de pensée (expectative innée du sein). Il y a rencontre entre la préconception et une réalisation, expérience réelle du sein. De là naît la conception.

Lorsque la préconception ne rencontre pas le sein réel (Objet réel), il y a combinaison entre la préconception et la frustration. C'est l'origine de la pensée proprement dite. La tolérance à la frustration est un processus de la formation de la capacité à penser.

Face à la frustration, il y a 2 options:

1. L'incapacité à la supporter entraîne le sujet à y soustraire sa personnalité par l'expulsion d'éléments Bêta. Les mauvais Objets persistent et ont une continuité dans la persécution;

2. Capacité à la supporter : la personnalité sera amenée à modifier cette frustration et  produira des éléments Alpha (pensées qui représentent le non-sein). La mère est le contenant, métaboliseur des sensations projetées en elle par l'enfant. Elle fait en sorte que la faim devienne satisfaction, la souffrance plaisir, la solitude compagnie, la peur de mourir tranquillité. Cette aptitude est la capacité de rêverie, la mère sachant accueillir les projections, les besoins du bébé. Elle permet à l'enfant d'entrer en position dépressive. La position dépressive est une phase de réintégration de tout ce qui a été projeté à l'extérieur. Si l'enfant n'y accède pas, il n'aura que des éléments fragmentés et ne pourra vivre que des situations de dispersion.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Bruno BETTELHEIM  (1903-1990)

Psychanalyste et pédagogue américain d'origine autrichienne. Son œuvre est centrée sur l'autisme infantile, et la thérapeutique institutionnelle qui part du principe que si un environnement destructeur peut anéantir l'individu, un environnement particulièrement favorable peut le reconstituer, d'où la création de l'École Orthogénique à Chicago. Bruno Bettelheim s'est aussi centré sur l'éducatif avec de nombreux dialogues avec les mères.

Sa méthode consiste dans le suivi systématique des éducateurs ou thérapeutes approchant l'enfant. C'est l'institution dans son ensemble qui est thérapeutique.

Bruno Bettelheim est né à Vienne. Son père était un ami de Sigmund Freud. Il fait des études de littérature, de philosophie et d'histoire de l'art. Il entreprend une psychanalyse et découvre un champ d'expérience illimité. En 1938 il est interné à Dachau, puis Buchenwald. En 1939 il émigre aux États-Unis. En 1944 il travaille à Chicago, réorganise l'institut Shankman et le dirige jusqu'en 1973. Très tôt il s'intéresse à l'autisme.

Les situations extrêmes

C'est un concept né de son étude des déportés en camp de concentration. Bruno Bettelheim y a observé que les prisonniers répondaient par toute une gamme de réactions psychotiques à cet environnement modifiant leurs personnalités en profondeur. Il a ainsi noté comme réactions: tentative de suicide, catatonie, hébétude, dépression mélancolique, délire de persécution, délire d'influence, mégalomanie, autisme... L'autisme était le comportement de certains prisonniers résignés à la mort et à la fatalité.

N'ayant plus le statut d'êtres humains, réduits à l'état de choses, ils s'identifiaient à la volonté du persécuteur et restaient convaincus du caractère inéluctable d'une mort imminente. Prisonniers et enfants autistes avaient ainsi les mêmes vues sur le monde et sur eux-mêmes.

Caractéristiques des situations extrêmes : on ne peut se soustraire à la situation, sa durée est indéterminée, rien de ce qui la concerne ne peut être prédit et la vie même est toujours en danger. On y est impuissant. Face à cela, l'individu réagit en dépensant le moins d'énergie possible à faire quoi que ce soit, adoptant une vie végétative au possible. Il y a un retrait de la réalité pour une vie fantasmatique de plus en plus pauvre. Même l'angoisse s'atténue. La différence avec les enfants autistes est qu'il y a eu développement intellectuel, mental et physique, que les conditions de déstructuration sont réelles, alors que pour l'enfant autiste il suffit qu'il soit convaincu de vivre de telles conditions pour devenir autiste. Pour cela la pathologie de la mère n'est pas déterminante et l'enfant lui-même crée le processus autistique par réaction spontanée à la mère. Cette réaction deviendra chronique en fonction de la réponse de l'environnement. L'important est cette persistance de l'échec dans la communication avec l'entourage du bébé. L'autisme correspond à une angoisse écrasante qui mène au retrait de la réalité. Le bébé se rend insensible pour éviter cette angoisse.

L'école orthogénique

"Si un milieu néfaste peut conduire à la destruction de la personnalité, il doit être possible de reconstruire la personnalité grâce à un milieu particulièrement favorable". D'où l'aménagement de conditions spéciales d'existence, comme dans l'école orthogénique (littéralement "redressement de la naissance"). Cette école reçoit des enfants "incurables", une cinquantaine environ. 1/3 sont des autistes. Pour Bruno Bettelheim, il y a 85 % de réussite. Est considéré comme une réussite le cas de l'enfant qui parvient à mener sa vie, à décider pour lui-même.

L'enfant autiste crée un langage adapté à sa perception du monde, ce qui constitue une élaboration intellectuelle.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Maud MANNONI (1923-1998)

Psychanalyste française d'origine néerlandaise . Son œuvre est centrée sur l'étude des psychoses, et les organisations déficitaires. Elle recherche le sens que prend la maladie dans les fantasmes du sujet et de sa famille (comment est perçue la déficience par le père, la mère, la fratrie). Ses références théoriques sont l'antipsychiatrie (avec l'étude des facteurs sociaux), Donald Winnicott et Jacques Lacan.

Sa méthode : prise en charge de l'enfant dans une perspective communautaire.

Le milieu familial joue un rôle important. Pendant la grossesse les parents projettent leurs fantasmes sur l'enfant à venir. Ces fantasmes recouvrent un désir insatisfait, informulé et concernant les parents. Après la naissance, quand il y a déficience ou débilité, cette débilité représente l'irruption dans le réel de fantasmes d'anormalité. Dès les premiers liens avec la famille, l'enfant prend le sens d'un enfant inachevé, abîmé, réactivant la castration oedipienne. Ce sens que l'environnement donne à l'enfant débile va structurer la relation entre eux. L'enfant reprend à son compte et inconsciemment le sens parental de sa maladie. L'important est donc dans le sens donné au déficit, plutôt que le déficit lui-même. Ce sens déforme la relation au point de la rendre méconnaissable, impossible. L'existence de l'enfant ne signifie que dans le discours familial. L'enfant malade réactive la notion de manque chez les parents, et ces derniers sont confrontés à une blessure narcissique d'ordre oedipien. Les fantasmes familiaux sont ici prévalant. La débilité devient le symptôme parental. "Il faut restituer au sujet son histoire", nous dit Maud Mannoni.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Frances TUSTIN (1913-1994)

Enseignante et psychanalyste britannique, son œuvre est centrée sur l'autisme. Pour Frances Tustin, l’enfant autiste a un fantasme de rupture catastrophique de continuité, avec principalement une discontinuité bouche-langue-mamelon-sein. Elle a traité de nombreux enfants autistiques. Son œuvre écrite, considérable, se situe dans la lignée des recherches de Mélanie Klein.

La psychanalyste Frances Tustin est d'originaire britannique. Son enfance est marquée par la séparation de ses parents et une instabilité importante. Fille unique, elle vit avec sa mère quantité de déménagements. C'est pendant sa formation d'enseignante qu'elle est sensibilisée à la psychanalyse. Elle entreprend alors une formation à la psychothérapie des enfants. Parallèlement, elle se fait analyser par Wilfred Bion. Elle se consacre à l'étude et au traitement de l'autisme infantile qui vient d'être identifié par le pédopsychiatre d'origine austro-hongroise Léo Kanner (1894-1981).

L'autisme est un état centré sur le corps, dominé par la sensation qui constitue le noyau du soi. Le soi est la sensation et rien d'autre. Les objets du monde extérieur sont perçus comme venant de ce corps dominé par la sensation, et non comme ayant une existence propre. Il y a absence de différenciation, dans un état autistique normal. Mais certains sujets restent enfermés dans cet autisme normal à la suite de détresse, d'impossibilité d'en sortir ou de disfonctionnement existentiel. La naissance psychologique, c'est le point d'aboutissement du processus de développement, et la catastrophe psychologique arrive quand ce point n'aboutit pas. Il n'y a alors pas de naissance, il n'y a pas de frontière entre le soi et le non-soi. Cet état est dominé par des Objets autistiques: ce seront des parties du corps de l'enfant, de la mère, du monde extérieur, tout cela étant vécu comme appartenant au corps de l'enfant. Ces Objets ne sont jamais Objets transitionnels.

Notons bien que lors du développement habituel, l'Objet est d'abord autistique, et devient progressivement transitionnel. Alors que dans l'autisme, le vécu du corps n'est pas éclaté du tout, mais très dense au contraire.

Solipsisme : il n'y a pas d'autre réalité que lui-même.

Classification de l'autisme en trois groupes

1. autisme primaire anormal : il s'agit d'une prolongation de la période habituellement transitoire de l'autisme. Cette forme est appelée "amibienne" et est caractérisée chez le bébé par le fait qu'il n'y a pas de différenciation entre son corps, celui de sa mère et l'extérieur. La surface corporelle est sans limite. Les sensations sont primitives, et le fonctionnement mental est principalement axé sur elles. L'origine de cette forme amibienne est due à une carence au niveau des premiers nourrissages;

2. autisme secondaire à carapace : sensiblement identique à l'autisme de Léo Kanner. L'indifférenciation entre le Moi du bébé et la mère a disparu, remplacée par une surévaluation de la différence. Une barrière autistique à fonction de carapace s'est construite pour protéger l'enfant, et lui interdire l'accès au monde extérieur. Son corps est devenu raide, insensible, la pensée est inhibée, l'activité fantasmatique excessivement pauvre;

3. autisme secondaire régressif : ou schizophrénie infantile. L'évolution commence de façon normale, puis apparaissent des manifestations de régression. L'enfant opère son retrait dans une vie fantasmatique riche et centrée sur les sensations corporelles.

Autisme: origine et définition.

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Margaret MAHLER (1897-1985)

Psychiatre et psychanalyste américaine. Née en Hongrie, elle suit des études médicales en Allemagne et à Vienne où elle fonde avec Anna Freud le premier centre de guidance infantile. Elle émigre aux USA et travaille à partir de 1957 sur la psychose de l'enfant au "Masters Children Center" de New York. Dans une crèche spécialement aménagée, elle observe les enfants âgés d'une semaine à trois ans qui passent la journée avec leur mère. Elle en dégage une théorie du développement psychoaffectif normal qui trouvera son application en pédopsychiatrie dans le concept de psychose symbiotique. Son travail part de la théorie freudienne des pulsions et des stades du développement libidinal, à laquelle elle rajoute le concept du Moi autonome primitif.

Pour Margaret Mahler, les poussées de maturation neurologique et somatique de l'enfant vont de pair avec le développement psychique et l'évolution de la relation d'Objet libidinal. La mère est le support de ce processus qui aboutit à la séparation-individuation de l'enfant. Margaret Mahler utilisera à ce propos le terme "d’éclosion". Margaret Mahler décrit plusieurs phases de l'autisme: 

1. il y a d'abord l'autisme dit "normal" durant les premières semaines de la vie. L'enfant est dans un état de désorientation hallucinatoire primaire. Cette phase dure environ quatre semaines. C'est une vie végétative occupée essentiellement par le sommeil et le nourrissage. Cela se caractérise pour l'enfant par une indifférenciation avec le monde extérieur et une absence de conscience de l'existence de la mère. Il y a parallèlement une satisfaction hallucinatoire de tous ses désirs. Le sein maternel et l'enfant ne font qu'un. C'est un système clos et autosuffisant que Margaret Mahler compare à un œuf;

2. Puis apparaît une phase symbiotique (encore dénommée "normale") avec état de dépendance absolue à la mère. C'est une fusion psychosomatique qui apporte l'illusion de la toute puissance et de l'omnipotence. Cette phase va jusqu'au dixième mois. La coquille autistique, qui jusqu'à présent lui suffisait, est rompue et l'enfant intègre la mère dans une relation duelle toute-puissante: la symbiose. Il n'y a pas encore de différence entre l'enfant et l'extérieur. La mère est investie en tant qu'Objet partiel, de façon fusionnée. Cette dernière va permettre petit à petit à l'enfant de développer ses sensations et ses perceptions extérieures. La séparation d'avec les Objets va se faire doucement et la capacité d'anticiper une satisfaction se met en place. Le bébé commence alors à percevoir l'origine externe des sources de gratification;

3. C'est à ce moment que vient la troisième phase, qui est un processus de séparation-individuation du dixième mois à trois ans. Durant cette période, il y a un déplacement partiel de l'investissement libidinal (motricité, langage...) puis un second déplacement, massif, sur les appareils autonomes du self et les fonctions du Moi (perception, apprentissage...): l'enfant acquiert la notion de permanence de l'Objet. C'est durant cette période que des confusions et des décalages s'établissent, donnant naissance aux psychoses précoces.

Le bébé commence alors à percevoir peu à peu l’origine externe des sources de gratification. Il a été porté hors de la "sphère symbiotique" grâce à l’accession à la notion de permanence de l’Objet.

L'autisme est une attitude défensive fondamentale car l'enfant ne peut utiliser le pôle d'orientation émotionnelle qu'est la mère. Ce qui revient à dire qu'il n'utilise pas la fonction du Moi auxiliaire de la mère. Cela entraîne une désorientation dans le monde extérieur et intérieur. Il crée alors un univers propre, petit, restreint et s'y enferme. Puis il devient intolérant à tout changement de son monde inanimé.

La psychose symbiotique est la fixation au stade de l'Objet partiel. La mère reste fusionnée au self de l'enfant. Elle participe à l'illusion de sa toute-puissance. Les symptômes apparaissent après 1 an (délire de toute-puissance symbiotique), le point culminant concordant avec l'Oedipe. L'enfant est confronté à une expérience émotionnelle bien trop forte pour ses défenses.

Pour les psychotiques, et surtout les autistes, les Objets transitionnels sont remplacés par des Objets fétiches qui ont une valeur centrée sur soi et non relationnelle.

Dans une prise en charge individuelle, toute coupure dans la relation est dramatique. Pour les autistes, tout changement est angoissant et Margaret Mahler décide d'inclure la mère dans la thérapie pour que n'ait pas lieu cette cassure si par exemple un déménagement ou autre évènement venait à interrompre la relation avec le thérapeute. 

- cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie enfant - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Écrit et mis à jour par Mr Dominique Giffard, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

Haut de Page

Fernand DELIGNY (1913-1996)

Instituteur, éducateur français, son œuvre est centrée sur l'autisme et l'arriération mentale, avec comme référence l'éthologie (étude du comportement animal dans le milieu naturel). Sa méthode: vie communautaire et établissement d'un code non-verbal entre l'enfant et l'adulte (signes, gestes, traces...).

De 1936 à 1939, il est instituteur à Nogent où il s'occupe d'une classe dans un IMP. Il utilise le dessin, le jeu mimé, l'alphabet geste, le récit improvisé.

En 1941 il travaille à l'hôpital psychiatrique d'Armentières avec des adolescents psychotiques et des délinquants déclarés "inéducables". Il met en place des ateliers de travail en commun, des équipes de sport, des sorties libres. Il va à St Alban, puis fonde en 1943 dans les vieux quartiers de Lille des foyers pour la prévention de la délinquance juvénile. A la libération, on lui lègue une villa dans la banlieue de Lille où il reçoit des délinquants, des caractériels, des fugueurs. En 1950 il crée "la grande cordée" qui est un réseau national pour offrir aux adolescents tout l'espace Français. 

L'agrément de la sécurité sociale lui est ôté. Il quitte le Parti Communiste et s'installe dans les Cévennes à Graniers avec quelques enfants psychotiques ou autistes. Le boulanger vient les rejoindre et leur enseigne la technique du pain. Fernand Deligny instaure une vie communautaire et autarcique. Il n'impose pas le média du langage avec les enfants, la communication pouvant s'établir au travers des signaux tactiles, sonores, olfactifs et visuels. Les enfants peuvent être placés dans des familles pour des durées indéterminées. Maud Mannoni, la pédiatre et psychanalyste française Françoise Dolto (1908-1988) lui adressent des enfants autistes, qui seront jusqu'à plusieurs dizaines à séjourner à Graniers.

Fernand Deligny a été très inspiré par Henri Wallon. 

- formation pour Infirmiers de Secteur Psychiatrique - - programme officiel enseigné sur 3 ans entre 1979 et 1994 - - cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: thérapie de l'enfant -		Interventions orales de Mme Huguet, 1985 - 1986, sauf spécifications indiquées en marge du texte. Écrit, mis à jour par Mr Dominique Giffard pour le site "Psychiatrie Infirmière" :  http://psychiatriinfirmiere.free.fr/, références et contact e-mail.
		bibliographie

Haut de Page

MÀJ 14.05.11